Bölüm 74

Talusun Osteokondral Lezyonlarının Artroskopik  Tedavisi

          Steven M. Raikin, MD Nicholas R. Slenker, MD

Giriş

            Talusun osteokondral lezyonları (TOL'ler) , bilek ağrısı ve instabilitenin yaygın bir sebebidir . TOL'ler artiküler hyalin kıkırdaklarda, çoğunlukla talar kubbenin ağırlığı taşıyan alanında ve bu alanın altındaki kemik dokusunun  tutulduğu bir defekt olarak tanımlanırlar. Çoğu vakada etiyolojide  travma söz konusu olsa da, her lezyonun etiyolojisini açıklamak mümkün değildir. TOL'lerin etyolojisi, 1888'den bu yana  König'in spontan nekrozun sonucu olarak öne sürdüğü  diz "osteokondritis dissekanlar" ı ilk kez tarif etmesinden beri tartışılmıştır.1 Talar tutulumu daha sonra 1922'de Kappis 2 tarif etmiştir ve daha önce geçirilmiş bir   travma ile güçlü ilişkisini tespit etmiştir.Talar lezyonların ilk sınıflandırılması, "travma kubbesinin transkondral kırıklarının" intra-artiküler travma ile ilişkili olduğu konusunda anatomik bir gerekçe öneren Berndt ve Harty tarafından tanımlanmıştır. TOL'li 582 hastayı içeren derlemelerinde, hastaların % 76'sında bir ayak bileği travması hikayesi bildirilmiştir.3  Bununla birlikte, travma öyküsü olmayan hastalarda TOL etyolojisi hala bilinmemektedir. Tekrarlayan mikrotravma, osteonekrozla sonuçlanan vasküler anormallikler ve konjenital faktörlerin rol oynayabileceği öne sürülmüştür.

            Geçmişten beri  TOL'lerin çoğunluğu posterior-medial veya anterior-lateral olarak ayrılmış ve lateral lezyonlar ile travma öyküsü arasında daha güçlü bir ilişki olduğu tanımlanmıştır. Yakın zamanlarda, Elias ve ark.4, talar kubbeyi dokuz eşit bölgeye bölen bir anatomik ızgara geliştirdiler. Bu ızgarayı kullanarak TOL'li 424 hastanın MR incelemelerini analiz ettiler ve sonuç olarak  lezyonların % 62'sinin medial, % 34'ünün lateral olduğu tespit edildi. Daha çarpıcı olan ise sagittal eksendeki lezyonların çoğunun (%80) merkezde olmasıydı. Ayrıca, medial lezyonların lateral lezyonlardan daha geniş ve daha derin olduğuna dair daha önceki bir gözlemi onayladılar. Bu bulgular; Berndt ve Harty tarafından ilk olarak ileri sürülen lateral tarafta talus ile fibula arasındaki dikey yüklenmeler sonucu gelişen lezyonların daha sığ, deplase, “ gofret-şekilli” olduğu ve medialdeki lezyonların tibianın talus üzerinde bükülme ve impaksiyonuna bağlı gelişen daha derin “fincan-şekilli” lezyonlar olduğu fikri ile de uyumluydu

            Semptomatik TOL'ler tipik olarak ağrı, takılma, instabilite ve / veya ayak bileğindeki şişme ile kendini gösterir. Lezyonlar radyografik incelemelerde sıklıkla görülmekle birlikte tesadüfi bulgular da olabilir. Sıklıkla nonspesifik olmasına rağmen, ligamentöz yaralanma, fibula kırıkları ve tibial plafonddaki kırıklar gibi pek çok olası teşhis arasında ayırt etmek için titiz bir klinik değerlendirme esastır. Herhangi bir non travmatik ayak bileği ağrısı veya akut travma hasarının iyileşmesinden sonra;  kalıcı ayak bileği ağrısında TOL’den şüphelenilmelidir.

Diyagnostik Görüntüleme

            Diyagnostik görüntülemeye ayak bileğinin AP, lateral ve mortise yük verilerek çekilen grafileriyle başlanmalıdır. Bununla birlikte, akut bir yaralanma sonrası oluşan non-deplase bir  lezyon için , düz grafiler anlamlı olmayabilir. Düz grafilerde deplasman, osteonekroz veya kistik değişiklik gösteren kronik bir lezyon açıkça görülebilir. Radyografilerin sınırlamaları, düşük hassasiyet, eklem kıkırdağının değerlendirilememesi ve lezyonun boyutunu  değerlendirmedeki yetersizliktir. MR'ın  TOL'lerin teşhisinde çok hassas ve spesifik olduğu kanıtlanmıştır ve eklem yüzeyinin iyi görüntülenmesine izin verir.5 MR görüntüleme; lezyonun yerini, boyutunu, aktif bir lezyonu düşündüren kemik iliği ödeminin varlığının doğru bir şekilde değerlendirilmesini ve fragmanın vasküler durumunun değerlendirilmesini göstermede bize yardımcı olur. Bununla birlikte, aşırı ödem bazen lezyonun kemik boyutunu belirsiz hale getirebilir. Poliaksiyal BT taraması kemik defektini doğru olarak gösterir (Şekil 1). Klinik uygulamada, MR, açıklanamayan bir ağrısı olan bir hastayı değerlendirmek için tipik olarak BT'den önce elde edilir çünkü MR, çeşitli patolojik durumları tespit edebilir.Sıklıkla, kemik lezyonlarını daha ayrıntılı olarak tanımlamak için MRI bulguları kesinleştiğinde BT taraması yapılmaktadır.

Sınıflandırma

            1959'da Berndt ve Harty tarafından tanımlanan sınıflandırma sistemi, TOL'yi sınıflamada en yaygın kullanılan yöntem olmaya devam etmektedir.3 Düz radyografilerdeki lezyonun görünümüne dayanır ve dört aşamayı içerir. Bu sınıflandırmanın getirilmesinden bu yana, birkaç yazar MR, CT ve artroskopi bulgularını içerecek şekilde orijinal sınıflandırmayı revize etmiştir. Özellikle, kistik değişiklikleri ve kitlesel hacim lezyonlarını tanımlamak için beşinci ve altıncı bir evre eklenmiştir.6-7 Bu bölümün yazarlarından (S.M.R.) daha önce açıklanan çeşitli yöntemlere özgü sistemlerin bir kombinasyonu olan bir evereleme sistemini önerdi. (Şekil 2)

            Evre I lezyonlar subkondral kemik ödemi olmaksızın izole bir kıkırdak flebi içerir. Radyografiler ve BT taramaları genellikle doğaldır. MR kırık bulguları olmadan altta yatan kemiğin ödemini gösterir Semptomlar yaygın olarak mekaniktir ve ayak bileğinin ağrılı takılma ve çözülmesi görülür.

            Evre II lezyonlar altta yatan kemiğin tam veya tam olmayan deplase olmamış kırığıyla ilişkilidir (Berndt ve Harty evre I ve II). Bu genellikle düz radyografilerde görünmez, ancak MRI veya BT taramalarında açıkça fark edilir. Bu lezyonlar stabil yer değiştirmemiş lezyonlardır ve konservatif  tedaviye en iyi yanıtı verirler.

            Evre III lezyonlar stabil olmayan yer değiştirmiş lezyonlardır. Fragman genellikle dismorfik kıkırdakla kaplanmış yatak veya kraterinde kalır ve artroskopik olarak kanıtlanabilir. Bu lezyonlar düz grafi ,  MR veya BT'de açıkça görülebilir. Büyük akut fragmanlar özellikle akut travma durumlarında potansiyel olarak fragmanın damarlanmasını koruyabilecek sabit biyo emilebilir pinlerle sabitlenebilirler. Fragman avasküler ise, tedavi lezyon tabanının artroskopik rezeksiyonu, debridmanı ve mikro kırığı ile yapılır.

            Evre IV lezyonlar, kalan kemik parçalarının olmadığı defektleri içerir. Fragmanlar, eklem içinde kırılmış ve serbest cisimler halinde bulunabilir veya fragman artık kaybolmuş olabilir. Hasarlı kıkırdağın veya semptomatik olgularda artroskopik olarak debride edilmiş ve tabanına mikrokırık uygulanmış olgularda  kıkırdağın lezyon tabanı sabit yapıda olmayan fibrokartilajla kaplanabilir.

            Evre V lezyonlar genellikle sağlam bir kıkırdakla kapaklı subkondral kistlerdir. Bunların artroskopik olarak debridman  ve mikrokırık   ile yetersiz  olarak tedavi edildiği gösterilmiştir.7 Tedavi seçenekleri arasında retrograd drilleme ve lezyonun kemik greftlemesi (sağlam ve sağlıklı kıkırdak kapağının artroskopik konfigürasyonu prosedürün önemli bir parçasıdır) veya otolog osteokondral gret transferi bulunur.

            Evre VI lezyonlar çok büyüktür ve ya geniş bir yüzey alanı olan kondral hasarı ve / veya eklem ile ilişkili olan büyük bir subkondral kisti (yani osteokondral kist) içerir. Bu lezyonlar artroskopik olarak veya osteokondral otolog transfer prosedürü ile tedavi edilemeyecek kadar büyüktür ve taze osteokondral allogreft transplantasyonu gerektirir.

Tedavi Seçenekleri / Endikasyonları

            Tüm yer değiştirmemiş TOL'ler için cerrahi olmayan tedavinin denenmesi savunulmaktadır.11 Cerrahi olmayan tedaviye yönelik ana kontrendikasyon, akut yaralanmalarla birlikte olan  yer değiştirmiş osteokondral fragmanlardır. Bu olgularda, parçanın internal fiksasyonu veya  rezeksiyonu  için acil cerrahi yönetim gereklidir. Genel olarak cerrahi olmayan tedavi, yük vermeden alçı immobilizasyonu olan ilk başlangıç ​​periyodunu, sonrasında ise 12 ila 16 hafta arasında tam yük verilmesiyle mobilizasyonu içermektedir. Shearer ve arkadaşları12 ve Elias ve arkadaşları5 tarafından yapılan çalışmalar, TOL'lerin cerrahi olmayan tedavisi için sırasıyla % 54 ve % 45 başarı oranlarını göstermiştir. Ameliyatsız iyi sonuçlar alınabilmesine rağmen, cerrahi olmayan bir seyir sonrasında bazı lezyonlar semptomatik kalmaktadır. Cerrahi girişim endikasyonları, aşamadan bağımsız olarak cerrahi olmayan tedaviye dirençli semptomatik lezyonlardır. İleri evre III veya IV lezyonlarının varlığı genellikle cerrahi müdahaleyi de gerektirir.13,14 Tol ve ark.11 tarafından 2000 yılında yapılan bir meta-analiz, talusun grade I, grade II ve medial evre III osteokondral defektlerinin cerrahi olmayan tedavisinde sadece % 45 başarı oranı göstermiştir. Ayrıca, eksizyon ve drillemenin  sonuçları cerrahi olmayan tedaviye kıyasla ümit vericiydi. Evre III ve daha yüksek lezyonlu hastaların % 88'inde mükemmel sonuçlar elde etmek için eksizyon, küretaj ve dirilleme yapıldığını bulmuşlardır (16 çalışma, 165 hasta). Ancak drilleme yapılmadan basit eksizyon ve küretaj ile (9 çalışma, 111 hasta) başarı oranı % 78, eksizyon tek başına (5 çalışma, 63 hasta) başarı oranı% 38 idi.

            Kemik iliği stimülasyonu olan veya olmayan, otolog kondrosit implantasyonu, allogreft transplantasyonu ve osteokondral otogreft transplantasyonu veya mozaikplastisi olmak üzere birçok cerrahi tedavi seçeneği mevcuttur. Bu seçeneklerin bazılarındaki ilerlemelere rağmen, kemik iliği stimülasyonuyla birlikte artroskopik debridman en etkili tedavilerden biridir.13,14 Çapta 15 mm'yi geçmeyen primer lezyonlar için tercih edilen tedavi şekli olarak kabul edilmektedir.11 Bir TOL'yi iyileştirmek için ilik hücrelerinin salınımını stimüle etmek amacıyla birçok artroskopi yardımlı teknikler tarif edilmiştir. Bu teknikler arasında abrazyon kondroplastisi, küretaj, antegrad ve retrograd drilleme ve debridman ile  mikrokırık uygulamalrı yer alır. Tüm bu teknikler subkondral kemiğe nüfuz etmek ve debride edilmiş  talar lezyonu kan ve sitokinlerle doldurarak onarıcı fibrokartilaj oluşturmak için iyi bir iyileşme cevabına aracılık edecek şekilde tasarlanmıştır. Bu bölümde talusun artroskopik debridmanı ve mikro kırığı üzerinde durulacaktır.

Yöntem

  Hazırlık  / Hasta Konumlandırma

  Ayak bileği artroskopisi genel, bölgesel veya lokal anestezi ile yapılabilir. Cerrah tercihine bağlı olarak hastanın pozisyonu da değişebilir.  Biz, ameliyat masasının en sona kadar büküldüğü (90 ° 'nin ötesinde), diz ekleminin fleksiyonda sallanacak şekilde serbest kalmasını sağlayarak, iyi yastıklı bir artroskopik bacak tutucusunda tutulan cerrahi uzuv ile hastanın supin yerleştirilmesini tercih ediyoruzç Bu yerçekimi, bir asistan ya da traksiyon cihazı ile distraksiyona izin verir. Uyluk veya baldıra turnike uygulanır. Bir artroskopik pompa kullanılıyorsa, prosedür turnike altında yapılmayabilir. Alternatif olarak, hasta bacakları uzatılmış olarak tamamen sırtüstü yerleştirilebilir. Hafifçe bükülmüş uyluğun altında bir direnç yastığı yerleştirilir ve eklemi distrakte eden bir askı aracılığıyla ayak bileğine dışarıdan non invaziv traksiyon sistemi bağlanır. Son olarak, invazif distraksiyon, bir tibial pin ve bir mekanik distraktör cihazı ile bir talar veya kalkaneal pin ile kullanılabilir. Bununla birlikte, deriden çeken noninvaziv distraksiyon teknikleri çok daha yaygındır. Tipik olarak, distraksiyon gerçekleştirme kararı ameliyat sırasında yapılır ve eklemin gevşekliğine ve ele alınacak olan patolojik dokunun konumuna bağlıdır. Yerçekimi tekniğini kullanarak, eğer daha fazla çekiş gerekli ise,  düğümlü bir gazlı bez bandajına bağlı arka ayak etrafındaki distraksiyon kayışının uygulanmasıyla kolayca yapılabilir. Distraksiyon gücü, cerrahın ayağından ya da dışardan bir ağırlık ile kontrollü uygulanabilir. Teknikten bağımsız olarak, 90 dakikadan fazla bir süre için 156 ila 222 N kuvvet uygulanmamalıdır. Uzun süreler boyunca aşırı güç kullanımı, yüzeyel peroneal sinirde can sıkıcı parestezilere neden olabilir. Uzun prosedürlerde aralıklı gevşetme önerilir.

Ekipman

Hem kısa kaldıraç kolu olması hem de eklemlere erişim kolaylığı nedeniyle 2.7 mm, 30 derecelik kısa bir artroskop tercih edilir. Zor ayak bileği bölgelerini görebilmek için skopun 70°’lik ucu da mevcut olmalıdır. Kullanılması gereken küçük eklemlere uygun artroskopik aletler arasında küçük bir çengelli prob, bir dizi küçük eklem artroskopik kavrayıcı, küçük ince boyunlu küretler (genellikle 4-0 veya 5-0 boy), küçük bir ortak motorlu shaver sistemi (genellikle eklem büyüklüğüne, gevşekliğe ve lezyonun erişilebilirliğine bağlı olarak 2,5 mm veya 3,2 mm tam çaplı shaver makinesi ve bir dizi mikrokırık seti eğer mikrokırık seti mevcut değilse, lezyonun antegrad delme işlemi 0,062 inçlik Kirschner teli (K-teli) ve bir matkap kullanılarak gerçekleştirilebilir. Drilleme sırasında K-telinin artroskopik olarak  doğru yerleşmesini sağlamak için bir mikro-kılavuz  sistemi gereklidir. Artroskopik bir pompa kullanılabilir, ancak komplikasyonları önlemek için çok dikkatli olunmalıdır.

Cerrahi teknik

 Ayak bileği artroskopisinin başarılı performansı için yüzey ve intraartiküler anatominin anlaşılması önemlidir. Yüzeysel anatomi, ayak bileğindeki güvenli portal yerleşimi için bir kılavuz görevi görür. En fazla nörovasküler ve tendon yapıları risk altındadır. Eklem çizgisi, dorsalis pedis arteri, büyük safen ven, anterior tibial tendon ve peroneus tertius tendonunu içeren anatomik belirteçlerin işaretlenmesi önemlidir. Yüzeyel peroneal sinir ve dallarına anterolateral portala yakınlığı nedeniyle de önem gösterilmelidir. Yüzeyel peroneal sinir, fibula ucundan yaklaşık olarak 6,5 cm proksimalde,  orta  ve dorsal kutanöz dallara ayrılır.

Anteromedial, anterolateral ve posterolateral portallar en sık kullanılanlardır çünkü bunlar nörovasküler yapılardan uzak kalmak  için en güvenli bölgelerdir (Şekil 3).

Anteromedial portal, sadece proksimalde anterior tibialis tendonun medialinden veya eklem hattının proximalinden uygulanır. Bu medial malleolusun yaklaşık 5 mm proksimalindedir. Bu portal ilk önce uygulanır, çünkü herhangi bir büyük nörovasküler yapıya sahip olmayan bir bölgede yerleşmesi kolaydır. Bu portalın açılmasında büyük safen ven ve sinir risk altındadır ve bunlar  portalin 7 ila 9 mm medialinde uzanmaktadır.

Anterolateral portal, eklem hattının seviyesinde peroneus tertius tendonunun hemen lateralinden açılır. En çok yüzeyel peroneal sinirin dalları risk altındadır. Yüzeysel peroneal sinirin orta dalı anterolateral portale yaklaşık 6 mm lateralde yer alır.

Ekstensor digitorum communis tendonları arasında bir anterosantral portal tarif edilmiştir; bununla birlikte, bu portalın kullanımı dorsalis pedis arter ve derin peroneal sinirin son derece yakın olması nedeniyle önerilmez.

Fibula distal ucuna yaklaşık 1 cm proksimalde, aşil tendonu yanından lateral bir posterolateral portal oluşturulabilir. Bu portal, anteromedial portaldan posterior olarak görünen doğrudan görüntüleme altında uygulanabilir. Bu portalın kurulmasında daha az safen ven ve sural sinir riski vardır. Bu iki yapı, ayak bileği ekleminin posterolateral yönü boyunca birbirine paralel uzanır.

Eklem tendonunun ortasından eklem hattının seviyesinde bir posterosantral veya transaşil portalı uygulanabilir. Bu portal hem sınırlı hareketlilik hem de tendonla ilişkili morbidite nedeniyle önerilmez. Posteromedial portal genellikle posterior tibial arter ve sinirin yakınlığı nedeniyle kontrendikedir.

Portal yerleştirmeden önce, ayak bileği eklemi, 18 ila 20 gauge iğne ile anterior tibialis tendonuna medial olarak enjekte edilen 20 ila 30 ml Ringerlaktat solüsyonu ile şişirilmelidir. Prosedür sırasında kanamayı sınırlamak için solüsyona epinefrin (1: 200,000) eklenebilir. Bu enjeksiyon anteromedial portalın tam yerini belirlemenize yardımcı olur. Nörovasküler yapıların hasar görmesini önlemek için, portallar için kesiler dikey olarak ve sadece deri ile yapılmalıdır. Bir 11 numaralı bistüri kullanarak, deri insizyonunu yüzeysel tutmak için bistüri üzerinde hareket ettirilir Daha derin katmanlar, ayak bileği kapsülü içine bir hemostat ile açık bir şekilde yayılır. Ayak bileği eklemi daha sonra artroskopik kanül yoluyla künt bir prob ile nüfuz edilir. Prob yerleştirilmesi en iyi eklem kıkırdağının hasarını en aza indirmek için traksiyon altında yapılır. Ek olarak, ayak bileği, plantar fleksiyonda olmalı ve  mortiste talusun en dar kısmını getirerek, travma yaratmadan probun yerleştirilmesi için ek alana izin vermelidir. Probun, künt olsa da, hala kıkırdak bozulmasına neden olabileceğini hatırlamak önemlidir. Künt prob daha sonra kanülden çıkarılır. Eklem kanül yerleştirilmeden önce şişirildiyse, probu çıkarıldığında laktik Ringer solüsyonunun kanülden geri geldiği görülür, bu da eklem kapsülünün içine uygun şekilde yerleştirildiğini doğrular. Eklem içine sokulan skop ile anterolateral portal daha sonra 25-gauge iğne ile doğrudan görüntüleme altında açılabilir. Genellikle ayak bileği ekleminin seviyesinde peroneus tertiusun lateralinde bulunur. Bu portal bazen nörovasküler yapıların ve tendonların tanımlanmasına yardımcı olmak için cildin artroskop ile transiluminasyonu yoluyla daha kolay belirlenebilir.

İlk önce standart bir diyagnostik artroskopik muayene yapılır. Öncelikle anteromedial portaldan ve daha sonra anterolateral ve posterolateral portallardan yapılır. “ön-sekiz nokta” ve “arka-yedi nokta” artroskopik muayenesi, ayak bileğinin tüm alanlarının ayrıntılı ve sistematik bir değerlendirmesini sağlar (Şekil 4). Bu, ayak bileğinin tüm bölgelerinin dikkatlice kontrol edildiğini ve herhangi bir eklem içi lezyonun ilgili bölgelerinde tanımlanmasını garanti eder. Osteokondral lezyon genellikle karşı taraftaki portaldan en iyi şekilde görülür (yani lateral portaldan medial lezyonlar ve medial portaldan lateral lezyonlar) ve videoda gösterildiği gibi aynı taraftaki portalda çalışılmıştır. Cerrah, Elias ve ark.3 tarafından tanımlanan dokuz bölgeli lokalizasyon sistemini kullanarak ameliyat öncesi lezyonun tam yerini bilmelidir (Şekil 5). Lezyon belirlendikten sonra lezyonun sınırı bir probla oluşturulur (Şekil 6). Normal eklem kıkırdağı sağlamdır ve probla kolayca delinmez. Dejeneratif ve stabil olmayan kıkırdak kırılgandır ve altta yatan lezyondan kolayca penetre edilir, kaldırılır ve tabakalarına ayrılır. Bir grade III lezyonu görünüşte sağlam bir kıkırdak başlığına sahip olabilir, ancak stabil olmayan kemik parçası kolayca farkedilebilir, bu da probla kolayca nüfuz edebilir. Sabit olmayan kıkırdak flep ve fragmanları debride edilir. Bu, mini prob, küret ve motorlu bir shaver makinesinin bir kombinasyonu kullanılarak gerçekleştirilir. Eklem kıkırdağı palpasyonda yumuşak olduğunda veya fibrilize veya dejenere olduğunda, stabil görünmesine rağmen eksizyon yapılması önerilir. Subkondral fragmanın eksizyonu ve lezyonun yüzeyinin küretajı debris, fibröz doku ve cansız kıkırdağı gidermek için yapılır. Lezyonun tabanındaki kemik yumuşak ve kanlanması bozulmuş olabilir (özellikle fincan şeklinde medial lezyonlarda) ve bunun stabil bir sağlıklı kemik tabanına ulaştırılması gerekir. Sağlam bir kıkırdak sağlam bir çatı ve sabit bir kemik tabanı elde edildikten sonra (Şekil 7), açığa çıkan lezyon üzerinde bir kemik iliği stimülasyon tekniği gerçekleştirilebilir. Altta yatan subkondral kemikte bir mikrokırık ucu, bir matkap veya bir artroskopik shaver makinesi kullanılarak vasküler erişim kanalları oluşturulur. Bu, kemik iliği öğelerinin yaralanma bölgesine göç etmesine ve lezyonu örtmek için fibrokartilaj üretmesine izin verir. Mikrokırık yöntemleriyle kemik iliği stimülasyonu (Şekil 8) son zamanlarda popülerlik kazanmıştır. Ayak bileğinde bu yaklaşımın avantajlarından biri, antegrad drilleme teknikleri sırasında sıklıkla penetre edilen eklemin tibial plafond tarafının etkilenmemiş kıkırdağından kaçınmasıdır. Ayak bileğinde kullanılmak üzere anatomik olarak şekillendirilmiş mikrokırık uç takımları ticari olarak temin edilebilir. Tipik olarak 40 °, 60 ° veya 90 ° 'de açılandırılmış bir mikrokırık ucu, portallardan birinden sokulur. Daha sonra, lezyon tabanındaki subkondral plağı 3 mm derinliğe kadar delecek şekilde delinir (bu derinlik, yerleştirme sırasında gömülmesi gereken altın renkli çizgiyle görülür). Yaklaşık 3 mm'lik aralıklarla, çok sayıda delikler oluşturulmalıdır, bu sayı lezyonun büyüklüğüne bağlıdır. Turnike daha sonra serbest bırakılır ve pompa sağlıklı kemik iliği (yağ damlacıkları olarak görülür) ve altta yatan kemikten kanama elde edildiğine emin olmak için kapatılır (Şekil 9). Alternatif olarak, bir TOL'nin antegrad delme işlemi, transmalleolar teknik kullanılarak 0.062-in K-teli ile gerçekleştirilir. Ön çapraz bağ rekonstrüksiyonu sırasında kullanılana benzer bir artroskopik hedefleme kılavuzu kullanılır ve kılavuz topunun matkap deliğinin planlandığı lezyon içindeki konuma yerleştirilmesi sağlanır. K-teli, malleolun ucuna yaklaşık 3 cm proksimalden sokulur ve artroskopik görüntüleme altında lezyona yönlendirilir. Tel lezyon içine delinir ve daha sonra tibianın distal ucunda eklem yüzeyine geri çekilir. Drilleme, plantar fleksiyon açısını veya ayak bileği ekleminin dorsifleksiyonunu hafifçe değiştirdikten sonra birkaç noktada daha tekrarlanır. Drillemeye, kemik iliğinden sağlıklı kanama sağlanana kadar devam edilir. Ardından K telinin takılma açısı değiştirilir ve tüm lezyona müdahale edilinceye kadar aynı prosedür tekrarlanır.

TOL'lerin önemli bir kısmı, altta yatan bir kemik defekti veya kisti (evre V lezyonu) ile birleşen kıkırdağın sağlam bir kubbesine sahiptir. Sağlam kıkırdağa rağmen, bu lezyonlar sıklıkla semptomatiktir. Kıkırdağı korumak için bu tip bir lezyonun retrograd drillemeyi 1999 yılında Taranow ve arkadaşları14 tarafından önerilmiştir (Şekil 10). Bu teknik, anteromedial portaldan küçük eklemli bir matkap kılavuzu TOL'nin merkezine yerleştirilerek uygulanır. Matkap kılavuzu, talusun boyunu ve gövdesinin birleşme noktasında sinüs tarsi'nin lateral yönüne perkütan olarak kılavuz tel yerleştirilmesine izin verecek şekilde konumlandırılmıştır. Kılavuz telin ucu daha sonra TOL'nin merkezine uzanacak şekilde ilerletilir. Talar kubbenin subkondral plakasına nüfuz etmemelidir. Lezyonun büyüklüğüne bağlı olarak 3.5 veya 4.5 mm kanüllü matkap seti kullanılır. Matkap ve kılavuz tel çıkarıldıktan sonra, lezyon matkap deliğinden kürete edilir. Elde edilen kemik defekti daha sonra tipik olarak kalkaneustan elde edilen otolog kemik grefti ile doldurulur. Bu işlem sırasında subkondral plak girişinin delinmesini önlemek için büyük özen gösterilmesi önemlidir. Tüm yaralar 4-0 emilmeyen bir naylon sütür ile kapatılır ve sıkıştırıcı bir pansuman uygulanır. Hasta hemen bir kırık botuna yerleştirilir. Postoperatif ağrı ve gerginlik  kontrolü için soğuk terapi sistemi kullanılabilir.

Komplikasyonlar

 Nörovasküler yapılarda yaralanma, alet kırılması, eklem yüzey hasarı, nöroma oluşumu, enfeksiyon ve refleks sempatik distrofi dahil olmak üzere birçok komplikasyon tanımlanmıştır. Yüzeyel peroneal sinir en yüksek risk altındadır ve bu sinirin yaralanması anterolateral portal ile ilişkilidir. Bugüne kadarki en büyük seride Ferkel ve ark.15 % 9'luk bir komplikasyon oranı bulmuşlardır. Nörolojik komplikasyonlar en sık (% 49)görülmüştür, en çok zarar gören sinirler ise yüzeyel peroneal sinir (% 56), sural sinir (% 22) ve safen sinir (% 18) idi. Altı hastada yüzeyel yara enfeksiyonu meydana geldi; enfeksiyonların portalın açılması, kullanılan kanül tipi ve erken mobilizasyon ile ilişkili olduğu görülmüştür. Sadece iki hastada derin yara enfeksiyonu gelişti ve her iki olguda da preoperatif antibiyotik tedavisinin olmaması ile korele idi. Cildin incelmesi ve ayak bileği eklemi etrafındaki deri altı dokuların olmaması postoperatif şişliği yaygınlaştırır. Bu genellikle ayağı yükseltme, sargı ve buz uygulamasına iyi cevap verir. Ayak bileği artroskopisi ile ilişkili olarak kompartman sendromu bildirilmemiştir; Bununla birlikte, hastalar aşırı ağrı için uygun şekilde izlenmelidir.

Ameliyat sonrası bakım

Hastalar 6 haftalık bir süre için yük vermeden kırık botu kullanır.  Hareket açıklığı egzersizleri için botu rahat olduğu anda çıkarmasına izin verilir. Postoperatif 6. haftada, hastalar kırık botunda tam yük vermeye  geçerken, botun dışından agresif fizik tedavi başlanır. Takip eden 6 hafta boyunca kademeli olarak botun çıkarılmasına izin verilir.

İnciler

• Portal yerleştirme, prosedürün en önemli parçasıdır. Kötü yerleştirilmiş insizyonlar eklemlere erişimi sınırlandırır ve nörovasküler veya tendon yaralanması riskini artırır. Tüm bölgesel işaretler eklem şişirilmeden  önce tanımlanmalıdır, çünkü bu noktalar şişme sonrası kaybolabilir.

  • Portal yerleştirilmeden önce eklemin büyük bir şırınga ve 25 ila 30 ml salin ile doldurulması, eklemin “şişirilmesine” ve ekipmanın girişini kolaylaştırmasına izin verecektir.

 • Bazı durumlarda, eklem içinde yeterli derecede manevra yapmak için hipertrofik sinovyum veya yapışık kapsülün debridmanı gerekebilir.

 • İnvazif veya invaziv olmayan distraksiyon cihazları kullanmak, ayak bileği ekleminin farklı alanlarına erişimi arttırabilir, ancak tek başına yerçekimi genellikle yeterlidir. Ek traksiyon sistemlerinin kullanılması, bu prosedürle ilişkili komplikasyon oranını artırabilir.

• İki-portal tekniğini kullanırken, cerrahın OTL'nin kendisini ele almadan önce ve sonra eklemi tamamen değerlendirmek için kamerayı portallar arasında değiştirmesi gerekebilir.

• Kıkırdak iyileşmesine dayanan kemik iliği stimülasyon teknikleri için, postoperatif dönemde erken hareket açıklığı olan ağır olmayan yük verme, cerrahi başarı için hayati önem taşımaktadır.

Şekil 1.  Coronal (A) and Sagittal (B) CT taramaları talusun III. evre osteokondral lezyonunu göstermektedir.

Şekil 2 Resimler  talusun osteokondral lezyonları için kıdemli yazarın (S.M.R.) derecelendirme sistemini göstermektedir (medial lezyonlar olarak gösterilmiştir). Açıklamalar için metne bakınız.

Video 74.1 Talusun Osteokondral Lezyonlarının Artroskopik Tedavisi. Steven M. Raikin, MD; Nicholas Slenker, MD (10 dk.)

Şekil 3 Çizimler, ayak bileği artroskopisi için portal yerleşimini göstermektedir. A. Anteromedial, anterolateral ve anterosantral portalların yeri. B, posteromedial, transaşil ve posterolateral portalların yeri. (Stetson WB'den uyarlanmış, Ferkel RD: Ayak bileği artroskopisi: I. Teknik ve komplikasyonlar. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4: 17-23.)

Şekil 4 Ilustrasyon sekiz noktalı anterior (sol) ve yedi noktalı posterior (sağ) artroskopik muayeneyi göstermektedir. (Stetson WB'den uyarlanmış, Ferkel RD: Ayak bileği artroskopisi I: Teknik ve komplikasyonlar. J Am Acad Orthop Surg 1996; 4: 17-23.)

Şekil 5  Şekil talar kubbede dokuz bölgeli konumlandırma ızgarasını göstermektedir

Şekil6 Artroskopik görünüm, lateral portaldan görüldüğü gibi talusun (ok) medyal osteokondral lezyonunun stabil olmayan bir kıkırdak fleks olduğunu göstermektedir.

Şekil 7 Debridmanı takiben talusun artroskopik görüntüsü, lezyonun yuvarlak bir kıkırdaklı kenar ile stabil bir tabana sahip olduğunu göstermektedir.

Şekil 8 .Talusun artroskopik görünümü lezyonun tabanına yerleştirilen 40 ° mikrokırık ucunu göstermektedir. Altın uç 3 mm ölçer ve çekiçle çarpılarak gömülmelidir.

Şekil 9 Turnike serbest bırakıldıktan ve mikrokırık ucu çıkarıldıktan sonra talusun artroskopik görünümü. Kanama iki giriş deliğinden görülebilir.

Şekil 10 Resimler , matkap kılavuzu yerleştirme (A) ve kemik greftleme (B) ile retrograd delmeyi göstermektedir