in: Kalça Artroskopisi, MEHMET AŞIK, Editor, MIKI KITABEVI, İstanbul, pp.189-193, 2016
Travmatik
ve Posttravmatik Olgularda Kalça Artroskopisi
Nihat Demirhan DEMİRKIRAN, Onur HAPA
Giriş
Kalçanın travmaya bağlı yaralanmaları kırıksız basit
kalça çıkıklarından; belirgin deplasman gösteren asetabulum, pelvik halka,
femur başı ve boyun kırıklarına uzanan değişik şekillerde ortaya çıkabilir.
Kalçanın deplase kırıkları sonrası açık redüksiyon ve internal fiksasyon ile
anatomik redükiyon sağlansa bile birçok hasta yaralanma öncesi fonksiyonel
düzeyine tekrar erişememektedir.[1] Travmatik kalça yaralanmalarının daha
sıklıkla genç ve çalışan hasta grubunda görülmesi bu fonksiyon kaybını daha da
önemli hale getirmektedir.[1,2] Bu hastalardaki tedavi başarısızlığının altında
basit travmatik kalça yaralanmaları sonrasında dahi görülebilen ve sıklıkla
atlanan eklem içi patolojiler yatmaktadır. Kalçanın basit yaralanmalarının bile
direkt grafi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR görüntüleme (MRI) ve MR
anjiyografi (MRA) ile saptanamayan ve kalça artroskopisi ile tanı konulabilen eklem
içi patolojilerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. [3,4,5,6]
Daha az invaziv cerrahiye doğru giderek artan eğilimle
birlikte günümüzde kalça artroskopisi femoro-asetabular sıkışma, sinovyal
kondromatozis ve septik artrit gibi kalça patolojilerinin teşhis ve tedavisinde
altın standard yaklaşım haline gelmiştir. Ancak kalça ile ilişkili travma
sonrası kalça artroskopisi uygulamaları yakın zamana kadar labral
yaralanmaların tamiri, yabancı cisim ve serbest fragman çıkarılması gibi olgularla
kısıtlı kalmış; son yıllarda artroskopik aletlerin ve tekniğin gelişip
yaygınlaşmasıyla travma sonrası kalça artroskopinin rolü genişleyerek, yapılan
uygulamaların sayısı da hızla artmıştır.[6] 1931 yılında Burman kalçadan
serbest fragmanların çıkarılmasında artroskopinin kullanımını bildirmiştir.[7] Kalça
kırıklı çıkıklarıyla eklem içi serbest fragmanların sık birlikteliğinin
gözlenmesi sonrası kalçanın cerrahi debridmanı daha da önem kazanmıştır. Hatta
Epstein tüm kalça kırıklı çıkılarının ileride gelişebilecek artriti önlemek
amacıyla debridmanla tedavi edilmesini önermiştir.[2] Yakın zamana dek serbest
kemik ve kıkırdak fragmanları genellikle açık yöntemlerle tedavi edilmekteydi.
Artroskopideki gelişmeler sonrası açık cerrahiye olan üstünlükleri nedeniyle
kalça artroskopisi serbest cisim çıkarılmasında tercih edilmeye başlanmıştır.
Kalça artroskopisinin avantajları arasında; küçük insizyonlar ile daha az
invaziv cerrahiye izin vermesi, daha az kanama, kapsuloligamentoz yapılara daha
az zarar vermesi, nörovasküler hasara yol açma riskinin daha az olması, eklem
içinin ve kıkrdak yapıların büyütülmüş görüntülenmesi, anatomik kırık
redüksiyonu yapılabilmesi, daha iyi kozmetik sonuçlar, daha hızlı
rehabilitasyonu sayesinde işe ve sportif aktiviteye daha erken dönüş
sayılabilir. Bu gibi avantajları ile kalça artroskopisi serbest fragman ve
yabancı cisim çıkarılmasının yanı sıra seçilmiş femur başı ve asetabulum
kırıklarının osteosentezinde de tedavide kendine yer bulmuştur. Travma sonrası
kalça artroskopisinin endikasyonları; yabancı cisimlerin çıkarılması (mermi,
osteokondral ve kıkırdak fragmanlar, kırılmış implantlar), septik artrit,
labrum yırtıkları, kıkırdak yaralanmaları, ligamentum teres yırtıkları,
seçilmiş asetabulum ve femur kırıklarını kapsayacak şekilde genişlemiştir.
Diğer taraftan uzun öğrenme eğrisi nedeniyle emek isteyen bir yöntem oluşu ve
sınırlı fiksasyon yöntemlerinin kullanılabilmesi trauma sonrası kalça
artroskopisinin dezavantajlarıdır. [6,8]
Fizik
Muayene
Kalça travması geçiren hastaya yaklaşımda detaylı bir
travma muayenesi ve özellikle yüksek enerjili travmalar sonrası acil ve
kapsamlı müdahale gereklidir. Omurga ve tüm ekstremitelerin ayrıntılı fizik
muayenesi esnasında fleksiyon, abdüksiyon ve iç rotasyonda bir kalça ve etkilenen
tarafta kısalmış alt ekstremitenin gözlenmesi posterior kalça çıkığı için
uyarıcı olmalıdır. Anterior kalça çıkıklarında ise kalça ekstansiyonda ve
nötral veya hafif abduksiyondadır. Kalça çıkığı saptanan hastaların %95’ine en
az bir organ yaralanması eşlik ettiğinden kapsamlı bir travma değerlendirmesi
büyük önem taşır. Eşlik eden yaralanmalar arasında kafaiçi yaralanmalar,
kraniofasyal yaralanmalar, göğüs ve batın yaralanmaları geniş yer tutar.[6]
Kalça çıkıkları sonrası yüksek görülme sıklığı nedeniyle özellikle siyatik
sinir muayenesi dikkatle yapılmalıdır.
Görüntüleme
Kalça travmasından şüphelenilen hastanın rutin
değerlendirmesinde AP pelvis direkt grafisi ilk tetkiktir. Ön veya arka pelvik
halkanın bozulmuş olduğu durumlarda pelvik inlet ve outlet grafileri; astebulum
kırığından şüphelenilen durumlarda Judet ve Letournel oblik grafileri
görülmelidir. Ayrıntılı radyolojik incelemede aynı taraf femurun tümünü içeren
grafilerle eşlik eden kırık varlığı araştırılmalıdır. 1,5 mm kesit aralıklı
pelvik BT ile de serbest cisimler, asetabulum ve femur başı kırıklarının
redüksiyonları değerlendirilebilir. Ancak direkt grafi ve BT serbest fragman ve
eklem içi basamaklanmanın tanısında artroskopiye oranla düşük
sensitiviteleriyle yetersiz kalabilmektedir. Mullis ve Dahners’in 33 eklem
içinde serbest cisim olan hastayla yaptıkları çalışmada preop direk grafi ve
BT’de eklem içi serbest cisim saptanmayan 9 hastanın 7’sinde artroskopide
serbest cisim görülmüştür.[9] MR görüntüleme (MRI) ve MR anjiyografi (MRA) ise
labral yırtıkların tanısında uygun ve güvenilir bir yöntemdir. Khanna ve
ark.larının yaptığı çalışmada kalça artroskopisi sırasında saptanan labrum
yırtıklarının %91’i MRI ve MRA ile de saptanmıştır.[10]
Cerrahi
Teknik
Travma sonrası kalça artroskopisi için cerrahın
tercihine ve hastanın durumuna göre hastaya supin veya lateral pozisyon
verilebilir. Obez hastalarda daha rahat yaklaşımı sağlamak amacıyla lateral
pozisyon tercih edilebilir, ancak travma geçiren hastanın omurga gibi ek
yaralanmaları göz önüne alınarak sıklıkla traksiyon masası eşliğinde supin
pozisyon uygulanmaktadır. Skopi abduksiyona alınan alt ekstremitelerin arasına
AP, lateral ve dinamik görüntülemeye izin verecek biçimde yerleştirilmelidir.
Kalça artrokopisinde karşılaşılan en sık komplikasyon olan nöropraksiden
kaçınmak amacıyla sünger veya pamuk gibi yumuşak materyalerle iyi desteklenmiş
bir perineal post kullanılmalıdır. Ayrıca perineal post kalça eklemini
distrakte edebilecek yeterli kuvvetin uygulanabilmesi için opere edilecek
tarafta uyluğun iç yüzüne denk gelecek biçimde laterale yerleştirilmelidir.
Opere edilecek kalçaya 10° fleksiyon, 20° abduksiyon ve 30° iç rotasyon
verilerek kapsülün ön kısmının gevşemesi sağlanır. Kalça ekleminin
genişlemesini sağlayacak traksiyonun süresi ve miktarı konusunda özellikle
dikkatli olunmalıdır.[11] Distraksiyon miktarı asetabulum ile femur başı
kıkırdakları arasındaki açıklık en çok 10 mm olacak biçimde
sınırlandırılmalıdır. Yeterli eklem görüntülenmesi ve vida gönderilmesi
esnasında aşırı distraksiyon yerine kalçanın adduksiyonu ve rotasyonunun tekrar
ayarlanması düşünülmelidir. Traksiyon süresi de birer saat ile
sınırlandırılmalı, bir saat dolduğunda traksiyona ara verilerek femoroplasti
gibi traksiyon gerektirmeyen işlemlerle operasyona devam edilmelidir.
Kalça artroskopisi için tarif edilen üç standard
portale de (anterior, anterolateral, posterolateral) travmatik kalçaya
yaklaşımda ihtiyaç duyulmaktadır. Ek olarak anterolateral portalin 3 cm önü,
4-5 cm distalinden iç rotasyondaki kalçada açılacak modifiye midanterior portal
de tanımlanmıştır.[12] Nörovasküler yaralanmadan kaçınmak için spina iliaka
anterior superior’dan (SIAS) çekilen dikey çizginin medialine geçilmemeli ve
mümkün olduğunca perkütan girişimler de bu çizginin lateralinden yapılmalıdır.
Genellikle anterolateral portalden yerleştirilen 70° skop labrum, femur başı ve
asetabulumun özellikle ligamentum teresi içeren en alt kısmının görüntülenmesinde
üstünken; 30° skop asetabulumun merkezi ve fossanın üst kısmının en iyi
görüntülenmesini sağlar. Görüntülemeyi bozmamak adına öncelikle eklem içi hematom
boşaltılır ve kanamaya neden olmamak için asetabular fossanın debridmanı en
sona bırakılır. Aynı amaçla koterizasyon, hipotansif anestezi ve epinefirn
katılmış solusyonlar uygulanarak görüntüleme kolaylaştırılabilir. Travma
sonrası kalça artroskopisi uygulanan hastalarda sıvının basıncının düşürülmesi
batın içi kompartman sendromu riskini azaltacaktır. Hipotansif anestezi altında
50 mmHg’lık sıvı basıncı genellikle yeterli görüntülemeyi sağlamaktadır. Bazı
durumlarda kuru artroskopi uygulanması, operasyon esnasında batının palpasyonla
kontrol edilmesi, hemodinami ve vücut sıcaklığının yakın takibi, iliopsoas
gevşetmesinin cerrahinin sonuna bırakılması gibi önlemler ciddiyetle
uygulanmalıdır.[13] Akut kırıklarda
kalça artroskopisi, sıvı ekstravazasyonu riski nedeniyle çok dikkatli yapılmalıdır.
Çok ciddi sonuçlar doğurabilecek sıvı ekstravazasyonunun bulguları olan eklem
gerginliğini sağlayabilmek için yüksek miktarda sıvı gereksinimi, pompa
sistemlerinin sık durması ve özellikle batın distansiyonu veya uyluk şişmesi açısından
operasyon boyunca uyanık olunmalıdır.[6] Kalça artroskopisi sırasında batın içi
sıvı ekstravazasyonu sonucu kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir.[14]
Hayatı tehdit edebilecek bu ciddi komplikasyonları engellemek amacıyla aralıklı
lavaj ve vakumlamayla yapılacak “kuru artroskopi” alternatif bir yöntem olarak
uygulanabilir. Ayrıca kırık reduksiyonunu daha da zorlaştıracağından travma
sonrası 7-10 günden fazla beklenmemesi önerilmektedir.
Minimal deplasman gösteren kırıkların redüksiyonu için
kapalı yöntemler yeterli olsa da; deplase kırıklarda artroskopik reduksiyon
gereklidir. Değiştirme çubuğu veya prob yardımıyla osteokondral parça kırık
sahasına yerleştirilebilir. Reduksiyon sağlandıktan sonra, tellerle geçici
kırık fiksasyonu oluşturulup kanüllü başsız vidalarla kalıcı tesbit
sağlanmalıdır. Vida gönderilmesi sırasında traksiyon altında kalça adduksiyonu
femur başının asetabulum altında kalan alanlarına ulaşılmasını sağlar.
Subkondral kemiğe optimum tutunma sağlamak ve vida başının gömülmesine imkan
vermek amacıyla vidalar mümkün olduğunca dik açıyla gönderilmeye çalışılmalıdır.[8]
Pincer tipi femoroasetabuler sıkışma sonucu oluşan asetabular aşırı kapsama
vida gönderilmesi sırasında uygun açının elde edilmesine engel olabilir. Böyle
bir durumda artroskopik asetabuloplasti uygulandıktan sonra fiksasyona
geçilebilir. [15]
Kalçadan mermi çıkarılması sırasında merminin konumuna
göre uygun portalden girişim yapılabilir. Anterior portalden asetabulumdaki
mermiye yivli uçlu bir pin göndererek merminin aynı portalden çıkarıldığı [16]
ve yine anterior portalden hipofiz forsepsi ile femur başındaki merminin
alınmasını tarif eden yayınlar mevcuttur.[17]
Travma sonucu kontamine olan kalça ekleminin
irigasyonu için de anterolateralden yerleştirilen kamera ile sıvı girişi ve
anterior portale konan boşaltma trokarı ile yıkama sağlanır. Bu esnada eklem
içi yabancı cisimler de araştırılmalı ve çıkarılmalıdır. Yıkama solusyonu içerisine
cerrahın tercihine göre antibiyotik eklenebilir.
Rehabilitasyon
Cerrahi sonrası rehabilitasyona kalçanın geçirdiği
travmaya ve hastanın eşlik eden yaralanmalarına göre karar verilir. Eşlik eden
kırığın olmadığı basit kalça çıkıkları sonrası serbest fragman çıkarılan
hastalar için üç hafta parsiyel yükle mobilizasyonun ardından tam yük
verilebilir. Ancak femur başı veya asetabulum kırıklarının eşlik ettiği
hastalarda ise bisiklete bir hafta sonunda, yüzme ve havuz içinde egzeriszlere
portaller iyileştikten sonra başlanabilirken, tam yükle basma kırık iyileşmesi
sonrasına kadar yaklaşık üç ay ertelenir.
Komplikasyonlar
Kalça artroskopisine sonrası komplikasyonlar %0,5 ile
%6,4 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Kalça artroskopisi ile ilişkili
en sık görülebilecek komplikasyon skop veya kanül yerleştirilmesi sırasında
oluşabilecek direkt kıkırdak hasarıdır. Bunu nörovasküler yaralanmalar takip
eder. Pudendal sinirin nöropraksi veya kompresyon yaralanamasına bağlı hasarı
en sık görülen nörovasküler komplikasyondur. Siyatik, femoral ve peroneal sinir
nöropraksileri de traksiyona bağlı karşılaşılabilecek durumlardır.[18]
Traksiyonla ilişkili sinir yaralanmalarını engellemek için traksiyonun aralıklı
gevşetilmesi ve uygun anestezik ve kas gevşeticilerin uygulanması önemlidir.
Ayrıca portaller açılırken de sinir yaralanmalarından kaçınmak gerekir.
Superior gluteal sinir anterolateral portalden, siyatik sinir posterolateral
portalden ve lateral femoral kutanöz sinir ile femoral nörovasküler demet
anterior portal açılması sırasında hasarlanabilir. Kalçanın akut travmatik
yaralanamaları sonrası artroskopik reduksiyon ve kırık fiksasyonunda özellikle
dikkat edilmesi gereken bir komplikasyon da sıvı ekstravazasyonudur. Bartlett
ve ark.larının yayınladığı vakada; 12 gün önce açık reduksiyon ve internal
fiksasyon uygulanan bir asetabulum kırığı olan hastanın eklem içindeki
fragmanları çıkarmak amacıyla uygulanan kalça artroskopisi esnasında batın
içine sıvı kaçağı sonucu abdominal kompartman sendromu gelişmiştir. Vena cava
inferiorun basısına bağlı bradikardi hastada kardiyak arrest gelişmesine neden
olmuştur.[14]
Sonuçlar
Travma sonrası kalça artroskopisinin sonuçlarına dair
bilgiler çoğunlukla kısa takip süresi olan vaka takdimi şeklindeki yayınlardan elde
edilmiştir. Kalça çıkıkları sonrası serbest cisimlerin artroskopik eksizyonunu
bildiren vakalarda başarılı sonuçlar izlenmiştir.[3,4] Benzer şekilde ateşli
silah yaralanması sonrası artroskopik mermi çekirdeği çıkarılması ve debridman
uygulamaları sonrasında da enfeksiyon gelişmediği ve mekanik semptom olmadığı
görülmüştür. [16,17] Kalça artroskopisinin kırık fiksasyonunda kullanımı ilk
kez 2003 yılında tarif edilmiştir.[5] Infrafoveal (Pipkin tip 1) bir femur başı
kırığının artroskopi eşliğinde reduksiyonu ve peruktan fiksasyonu sonrası daha
yakın dönemde suprafoveal femur başı kırıklarının redüksiyonu [15,19], hatta
femur başı malunionu tedavisinde artroskopik yaklaşımın başarılı sonuçları
bildirilmiştir.[20]
Travmatik ve posttravmatik olgularda kalça
artroskopisinin tedavideki yeri daha az invaziv cerrahiye olan ilgiyle beraber
gelecekte daha da artacak ve seçilmiş akut femur ve asetabulum kırıklarında yüz
güldürücü sonuçlarla daha sık uygulanmaya başlanacaktır.
Travmatik
ve Posttravmatik Olgularda Kalça Artroskopisi
Nihat Demirhan DEMİRKIRAN, Onur HAPA
Giriş
Kalçanın travmaya bağlı yaralanmaları kırıksız basit
kalça çıkıklarından; belirgin deplasman gösteren asetabulum, pelvik halka,
femur başı ve boyun kırıklarına uzanan değişik şekillerde ortaya çıkabilir.
Kalçanın deplase kırıkları sonrası açık redüksiyon ve internal fiksasyon ile
anatomik redükiyon sağlansa bile birçok hasta yaralanma öncesi fonksiyonel
düzeyine tekrar erişememektedir.[1] Travmatik kalça yaralanmalarının daha
sıklıkla genç ve çalışan hasta grubunda görülmesi bu fonksiyon kaybını daha da
önemli hale getirmektedir.[1,2] Bu hastalardaki tedavi başarısızlığının altında
basit travmatik kalça yaralanmaları sonrasında dahi görülebilen ve sıklıkla
atlanan eklem içi patolojiler yatmaktadır. Kalçanın basit yaralanmalarının bile
direkt grafi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR görüntüleme (MRI) ve MR
anjiyografi (MRA) ile saptanamayan ve kalça artroskopisi ile tanı konulabilen eklem
içi patolojilerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. [3,4,5,6]
Daha az invaziv cerrahiye doğru giderek artan eğilimle
birlikte günümüzde kalça artroskopisi femoro-asetabular sıkışma, sinovyal
kondromatozis ve septik artrit gibi kalça patolojilerinin teşhis ve tedavisinde
altın standard yaklaşım haline gelmiştir. Ancak kalça ile ilişkili travma
sonrası kalça artroskopisi uygulamaları yakın zamana kadar labral
yaralanmaların tamiri, yabancı cisim ve serbest fragman çıkarılması gibi olgularla
kısıtlı kalmış; son yıllarda artroskopik aletlerin ve tekniğin gelişip
yaygınlaşmasıyla travma sonrası kalça artroskopinin rolü genişleyerek, yapılan
uygulamaların sayısı da hızla artmıştır.[6] 1931 yılında Burman kalçadan
serbest fragmanların çıkarılmasında artroskopinin kullanımını bildirmiştir.[7] Kalça
kırıklı çıkıklarıyla eklem içi serbest fragmanların sık birlikteliğinin
gözlenmesi sonrası kalçanın cerrahi debridmanı daha da önem kazanmıştır. Hatta
Epstein tüm kalça kırıklı çıkılarının ileride gelişebilecek artriti önlemek
amacıyla debridmanla tedavi edilmesini önermiştir.[2] Yakın zamana dek serbest
kemik ve kıkırdak fragmanları genellikle açık yöntemlerle tedavi edilmekteydi.
Artroskopideki gelişmeler sonrası açık cerrahiye olan üstünlükleri nedeniyle
kalça artroskopisi serbest cisim çıkarılmasında tercih edilmeye başlanmıştır.
Kalça artroskopisinin avantajları arasında; küçük insizyonlar ile daha az
invaziv cerrahiye izin vermesi, daha az kanama, kapsuloligamentoz yapılara daha
az zarar vermesi, nörovasküler hasara yol açma riskinin daha az olması, eklem
içinin ve kıkrdak yapıların büyütülmüş görüntülenmesi, anatomik kırık
redüksiyonu yapılabilmesi, daha iyi kozmetik sonuçlar, daha hızlı
rehabilitasyonu sayesinde işe ve sportif aktiviteye daha erken dönüş
sayılabilir. Bu gibi avantajları ile kalça artroskopisi serbest fragman ve
yabancı cisim çıkarılmasının yanı sıra seçilmiş femur başı ve asetabulum
kırıklarının osteosentezinde de tedavide kendine yer bulmuştur. Travma sonrası
kalça artroskopisinin endikasyonları; yabancı cisimlerin çıkarılması (mermi,
osteokondral ve kıkırdak fragmanlar, kırılmış implantlar), septik artrit,
labrum yırtıkları, kıkırdak yaralanmaları, ligamentum teres yırtıkları,
seçilmiş asetabulum ve femur kırıklarını kapsayacak şekilde genişlemiştir.
Diğer taraftan uzun öğrenme eğrisi nedeniyle emek isteyen bir yöntem oluşu ve
sınırlı fiksasyon yöntemlerinin kullanılabilmesi trauma sonrası kalça
artroskopisinin dezavantajlarıdır. [6,8]
Fizik
Muayene
Kalça travması geçiren hastaya yaklaşımda detaylı bir
travma muayenesi ve özellikle yüksek enerjili travmalar sonrası acil ve
kapsamlı müdahale gereklidir. Omurga ve tüm ekstremitelerin ayrıntılı fizik
muayenesi esnasında fleksiyon, abdüksiyon ve iç rotasyonda bir kalça ve etkilenen
tarafta kısalmış alt ekstremitenin gözlenmesi posterior kalça çıkığı için
uyarıcı olmalıdır. Anterior kalça çıkıklarında ise kalça ekstansiyonda ve
nötral veya hafif abduksiyondadır. Kalça çıkığı saptanan hastaların %95’ine en
az bir organ yaralanması eşlik ettiğinden kapsamlı bir travma değerlendirmesi
büyük önem taşır. Eşlik eden yaralanmalar arasında kafaiçi yaralanmalar,
kraniofasyal yaralanmalar, göğüs ve batın yaralanmaları geniş yer tutar.[6]
Kalça çıkıkları sonrası yüksek görülme sıklığı nedeniyle özellikle siyatik
sinir muayenesi dikkatle yapılmalıdır.
Görüntüleme
Kalça travmasından şüphelenilen hastanın rutin
değerlendirmesinde AP pelvis direkt grafisi ilk tetkiktir. Ön veya arka pelvik
halkanın bozulmuş olduğu durumlarda pelvik inlet ve outlet grafileri; astebulum
kırığından şüphelenilen durumlarda Judet ve Letournel oblik grafileri
görülmelidir. Ayrıntılı radyolojik incelemede aynı taraf femurun tümünü içeren
grafilerle eşlik eden kırık varlığı araştırılmalıdır. 1,5 mm kesit aralıklı
pelvik BT ile de serbest cisimler, asetabulum ve femur başı kırıklarının
redüksiyonları değerlendirilebilir. Ancak direkt grafi ve BT serbest fragman ve
eklem içi basamaklanmanın tanısında artroskopiye oranla düşük
sensitiviteleriyle yetersiz kalabilmektedir. Mullis ve Dahners’in 33 eklem
içinde serbest cisim olan hastayla yaptıkları çalışmada preop direk grafi ve
BT’de eklem içi serbest cisim saptanmayan 9 hastanın 7’sinde artroskopide
serbest cisim görülmüştür.[9] MR görüntüleme (MRI) ve MR anjiyografi (MRA) ise
labral yırtıkların tanısında uygun ve güvenilir bir yöntemdir. Khanna ve
ark.larının yaptığı çalışmada kalça artroskopisi sırasında saptanan labrum
yırtıklarının %91’i MRI ve MRA ile de saptanmıştır.[10]
Cerrahi
Teknik
Travma sonrası kalça artroskopisi için cerrahın
tercihine ve hastanın durumuna göre hastaya supin veya lateral pozisyon
verilebilir. Obez hastalarda daha rahat yaklaşımı sağlamak amacıyla lateral
pozisyon tercih edilebilir, ancak travma geçiren hastanın omurga gibi ek
yaralanmaları göz önüne alınarak sıklıkla traksiyon masası eşliğinde supin
pozisyon uygulanmaktadır. Skopi abduksiyona alınan alt ekstremitelerin arasına
AP, lateral ve dinamik görüntülemeye izin verecek biçimde yerleştirilmelidir.
Kalça artrokopisinde karşılaşılan en sık komplikasyon olan nöropraksiden
kaçınmak amacıyla sünger veya pamuk gibi yumuşak materyalerle iyi desteklenmiş
bir perineal post kullanılmalıdır. Ayrıca perineal post kalça eklemini
distrakte edebilecek yeterli kuvvetin uygulanabilmesi için opere edilecek
tarafta uyluğun iç yüzüne denk gelecek biçimde laterale yerleştirilmelidir.
Opere edilecek kalçaya 10° fleksiyon, 20° abduksiyon ve 30° iç rotasyon
verilerek kapsülün ön kısmının gevşemesi sağlanır. Kalça ekleminin
genişlemesini sağlayacak traksiyonun süresi ve miktarı konusunda özellikle
dikkatli olunmalıdır.[11] Distraksiyon miktarı asetabulum ile femur başı
kıkırdakları arasındaki açıklık en çok 10 mm olacak biçimde
sınırlandırılmalıdır. Yeterli eklem görüntülenmesi ve vida gönderilmesi
esnasında aşırı distraksiyon yerine kalçanın adduksiyonu ve rotasyonunun tekrar
ayarlanması düşünülmelidir. Traksiyon süresi de birer saat ile
sınırlandırılmalı, bir saat dolduğunda traksiyona ara verilerek femoroplasti
gibi traksiyon gerektirmeyen işlemlerle operasyona devam edilmelidir.
Kalça artroskopisi için tarif edilen üç standard
portale de (anterior, anterolateral, posterolateral) travmatik kalçaya
yaklaşımda ihtiyaç duyulmaktadır. Ek olarak anterolateral portalin 3 cm önü,
4-5 cm distalinden iç rotasyondaki kalçada açılacak modifiye midanterior portal
de tanımlanmıştır.[12] Nörovasküler yaralanmadan kaçınmak için spina iliaka
anterior superior’dan (SIAS) çekilen dikey çizginin medialine geçilmemeli ve
mümkün olduğunca perkütan girişimler de bu çizginin lateralinden yapılmalıdır.
Genellikle anterolateral portalden yerleştirilen 70° skop labrum, femur başı ve
asetabulumun özellikle ligamentum teresi içeren en alt kısmının görüntülenmesinde
üstünken; 30° skop asetabulumun merkezi ve fossanın üst kısmının en iyi
görüntülenmesini sağlar. Görüntülemeyi bozmamak adına öncelikle eklem içi hematom
boşaltılır ve kanamaya neden olmamak için asetabular fossanın debridmanı en
sona bırakılır. Aynı amaçla koterizasyon, hipotansif anestezi ve epinefirn
katılmış solusyonlar uygulanarak görüntüleme kolaylaştırılabilir. Travma
sonrası kalça artroskopisi uygulanan hastalarda sıvının basıncının düşürülmesi
batın içi kompartman sendromu riskini azaltacaktır. Hipotansif anestezi altında
50 mmHg’lık sıvı basıncı genellikle yeterli görüntülemeyi sağlamaktadır. Bazı
durumlarda kuru artroskopi uygulanması, operasyon esnasında batının palpasyonla
kontrol edilmesi, hemodinami ve vücut sıcaklığının yakın takibi, iliopsoas
gevşetmesinin cerrahinin sonuna bırakılması gibi önlemler ciddiyetle
uygulanmalıdır.[13] Akut kırıklarda
kalça artroskopisi, sıvı ekstravazasyonu riski nedeniyle çok dikkatli yapılmalıdır.
Çok ciddi sonuçlar doğurabilecek sıvı ekstravazasyonunun bulguları olan eklem
gerginliğini sağlayabilmek için yüksek miktarda sıvı gereksinimi, pompa
sistemlerinin sık durması ve özellikle batın distansiyonu veya uyluk şişmesi açısından
operasyon boyunca uyanık olunmalıdır.[6] Kalça artroskopisi sırasında batın içi
sıvı ekstravazasyonu sonucu kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir.[14]
Hayatı tehdit edebilecek bu ciddi komplikasyonları engellemek amacıyla aralıklı
lavaj ve vakumlamayla yapılacak “kuru artroskopi” alternatif bir yöntem olarak
uygulanabilir. Ayrıca kırık reduksiyonunu daha da zorlaştıracağından travma
sonrası 7-10 günden fazla beklenmemesi önerilmektedir.
Minimal deplasman gösteren kırıkların redüksiyonu için
kapalı yöntemler yeterli olsa da; deplase kırıklarda artroskopik reduksiyon
gereklidir. Değiştirme çubuğu veya prob yardımıyla osteokondral parça kırık
sahasına yerleştirilebilir. Reduksiyon sağlandıktan sonra, tellerle geçici
kırık fiksasyonu oluşturulup kanüllü başsız vidalarla kalıcı tesbit
sağlanmalıdır. Vida gönderilmesi sırasında traksiyon altında kalça adduksiyonu
femur başının asetabulum altında kalan alanlarına ulaşılmasını sağlar.
Subkondral kemiğe optimum tutunma sağlamak ve vida başının gömülmesine imkan
vermek amacıyla vidalar mümkün olduğunca dik açıyla gönderilmeye çalışılmalıdır.[8]
Pincer tipi femoroasetabuler sıkışma sonucu oluşan asetabular aşırı kapsama
vida gönderilmesi sırasında uygun açının elde edilmesine engel olabilir. Böyle
bir durumda artroskopik asetabuloplasti uygulandıktan sonra fiksasyona
geçilebilir. [15]
Kalçadan mermi çıkarılması sırasında merminin konumuna
göre uygun portalden girişim yapılabilir. Anterior portalden asetabulumdaki
mermiye yivli uçlu bir pin göndererek merminin aynı portalden çıkarıldığı [16]
ve yine anterior portalden hipofiz forsepsi ile femur başındaki merminin
alınmasını tarif eden yayınlar mevcuttur.[17]
Travma sonucu kontamine olan kalça ekleminin
irigasyonu için de anterolateralden yerleştirilen kamera ile sıvı girişi ve
anterior portale konan boşaltma trokarı ile yıkama sağlanır. Bu esnada eklem
içi yabancı cisimler de araştırılmalı ve çıkarılmalıdır. Yıkama solusyonu içerisine
cerrahın tercihine göre antibiyotik eklenebilir.
Rehabilitasyon
Cerrahi sonrası rehabilitasyona kalçanın geçirdiği
travmaya ve hastanın eşlik eden yaralanmalarına göre karar verilir. Eşlik eden
kırığın olmadığı basit kalça çıkıkları sonrası serbest fragman çıkarılan
hastalar için üç hafta parsiyel yükle mobilizasyonun ardından tam yük
verilebilir. Ancak femur başı veya asetabulum kırıklarının eşlik ettiği
hastalarda ise bisiklete bir hafta sonunda, yüzme ve havuz içinde egzeriszlere
portaller iyileştikten sonra başlanabilirken, tam yükle basma kırık iyileşmesi
sonrasına kadar yaklaşık üç ay ertelenir.
Komplikasyonlar
Kalça artroskopisine sonrası komplikasyonlar %0,5 ile
%6,4 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Kalça artroskopisi ile ilişkili
en sık görülebilecek komplikasyon skop veya kanül yerleştirilmesi sırasında
oluşabilecek direkt kıkırdak hasarıdır. Bunu nörovasküler yaralanmalar takip
eder. Pudendal sinirin nöropraksi veya kompresyon yaralanamasına bağlı hasarı
en sık görülen nörovasküler komplikasyondur. Siyatik, femoral ve peroneal sinir
nöropraksileri de traksiyona bağlı karşılaşılabilecek durumlardır.[18]
Traksiyonla ilişkili sinir yaralanmalarını engellemek için traksiyonun aralıklı
gevşetilmesi ve uygun anestezik ve kas gevşeticilerin uygulanması önemlidir.
Ayrıca portaller açılırken de sinir yaralanmalarından kaçınmak gerekir.
Superior gluteal sinir anterolateral portalden, siyatik sinir posterolateral
portalden ve lateral femoral kutanöz sinir ile femoral nörovasküler demet
anterior portal açılması sırasında hasarlanabilir. Kalçanın akut travmatik
yaralanamaları sonrası artroskopik reduksiyon ve kırık fiksasyonunda özellikle
dikkat edilmesi gereken bir komplikasyon da sıvı ekstravazasyonudur. Bartlett
ve ark.larının yayınladığı vakada; 12 gün önce açık reduksiyon ve internal
fiksasyon uygulanan bir asetabulum kırığı olan hastanın eklem içindeki
fragmanları çıkarmak amacıyla uygulanan kalça artroskopisi esnasında batın
içine sıvı kaçağı sonucu abdominal kompartman sendromu gelişmiştir. Vena cava
inferiorun basısına bağlı bradikardi hastada kardiyak arrest gelişmesine neden
olmuştur.[14]
Sonuçlar
Travma sonrası kalça artroskopisinin sonuçlarına dair
bilgiler çoğunlukla kısa takip süresi olan vaka takdimi şeklindeki yayınlardan elde
edilmiştir. Kalça çıkıkları sonrası serbest cisimlerin artroskopik eksizyonunu
bildiren vakalarda başarılı sonuçlar izlenmiştir.[3,4] Benzer şekilde ateşli
silah yaralanması sonrası artroskopik mermi çekirdeği çıkarılması ve debridman
uygulamaları sonrasında da enfeksiyon gelişmediği ve mekanik semptom olmadığı
görülmüştür. [16,17] Kalça artroskopisinin kırık fiksasyonunda kullanımı ilk
kez 2003 yılında tarif edilmiştir.[5] Infrafoveal (Pipkin tip 1) bir femur başı
kırığının artroskopi eşliğinde reduksiyonu ve peruktan fiksasyonu sonrası daha
yakın dönemde suprafoveal femur başı kırıklarının redüksiyonu [15,19], hatta
femur başı malunionu tedavisinde artroskopik yaklaşımın başarılı sonuçları
bildirilmiştir.[20]
Travmatik ve posttravmatik olgularda kalça
artroskopisinin tedavideki yeri daha az invaziv cerrahiye olan ilgiyle beraber
gelecekte daha da artacak ve seçilmiş akut femur ve asetabulum kırıklarında yüz
güldürücü sonuçlarla daha sık uygulanmaya başlanacaktır.