Travmatik ve Posttravmatik Olgularda Kalça Artroskopisi

Nihat Demirhan DEMİRKIRAN, Onur HAPA

            Giriş

Kalçanın travmaya bağlı yaralanmaları kırıksız basit kalça çıkıklarından; belirgin deplasman gösteren asetabulum, pelvik halka, femur başı ve boyun kırıklarına uzanan değişik şekillerde ortaya çıkabilir. Kalçanın deplase kırıkları sonrası açık redüksiyon ve internal fiksasyon ile anatomik redükiyon sağlansa bile birçok hasta yaralanma öncesi fonksiyonel düzeyine tekrar erişememektedir.[1] Travmatik kalça yaralanmalarının daha sıklıkla genç ve çalışan hasta grubunda görülmesi bu fonksiyon kaybını daha da önemli hale getirmektedir.[1,2] Bu hastalardaki tedavi başarısızlığının altında basit travmatik kalça yaralanmaları sonrasında dahi görülebilen ve sıklıkla atlanan eklem içi patolojiler yatmaktadır. Kalçanın basit yaralanmalarının bile direkt grafi, bilgisayarlı tomografi (BT) veya MR görüntüleme (MRI) ve MR anjiyografi (MRA) ile saptanamayan ve kalça artroskopisi ile tanı konulabilen eklem içi patolojilerle ilişkili olduğu gösterilmiştir. [3,4,5,6]

Daha az invaziv cerrahiye doğru giderek artan eğilimle birlikte günümüzde kalça artroskopisi femoro-asetabular sıkışma, sinovyal kondromatozis ve septik artrit gibi kalça patolojilerinin teşhis ve tedavisinde altın standard yaklaşım haline gelmiştir. Ancak kalça ile ilişkili travma sonrası kalça artroskopisi uygulamaları yakın zamana kadar labral yaralanmaların tamiri, yabancı cisim ve serbest fragman çıkarılması gibi olgularla kısıtlı kalmış; son yıllarda artroskopik aletlerin ve tekniğin gelişip yaygınlaşmasıyla travma sonrası kalça artroskopinin rolü genişleyerek, yapılan uygulamaların sayısı da hızla artmıştır.[6] 1931 yılında Burman kalçadan serbest fragmanların çıkarılmasında artroskopinin kullanımını bildirmiştir.[7] Kalça kırıklı çıkıklarıyla eklem içi serbest fragmanların sık birlikteliğinin gözlenmesi sonrası kalçanın cerrahi debridmanı daha da önem kazanmıştır. Hatta Epstein tüm kalça kırıklı çıkılarının ileride gelişebilecek artriti önlemek amacıyla debridmanla tedavi edilmesini önermiştir.[2] Yakın zamana dek serbest kemik ve kıkırdak fragmanları genellikle açık yöntemlerle tedavi edilmekteydi. Artroskopideki gelişmeler sonrası açık cerrahiye olan üstünlükleri nedeniyle kalça artroskopisi serbest cisim çıkarılmasında tercih edilmeye başlanmıştır. Kalça artroskopisinin avantajları arasında; küçük insizyonlar ile daha az invaziv cerrahiye izin vermesi, daha az kanama, kapsuloligamentoz yapılara daha az zarar vermesi, nörovasküler hasara yol açma riskinin daha az olması, eklem içinin ve kıkrdak yapıların büyütülmüş görüntülenmesi, anatomik kırık redüksiyonu yapılabilmesi, daha iyi kozmetik sonuçlar, daha hızlı rehabilitasyonu sayesinde işe ve sportif aktiviteye daha erken dönüş sayılabilir. Bu gibi avantajları ile kalça artroskopisi serbest fragman ve yabancı cisim çıkarılmasının yanı sıra seçilmiş femur başı ve asetabulum kırıklarının osteosentezinde de tedavide kendine yer bulmuştur. Travma sonrası kalça artroskopisinin endikasyonları; yabancı cisimlerin çıkarılması (mermi, osteokondral ve kıkırdak fragmanlar, kırılmış implantlar), septik artrit, labrum yırtıkları, kıkırdak yaralanmaları, ligamentum teres yırtıkları, seçilmiş asetabulum ve femur kırıklarını kapsayacak şekilde genişlemiştir. Diğer taraftan uzun öğrenme eğrisi nedeniyle emek isteyen bir yöntem oluşu ve sınırlı fiksasyon yöntemlerinin kullanılabilmesi trauma sonrası kalça artroskopisinin dezavantajlarıdır. [6,8]

Fizik Muayene

Kalça travması geçiren hastaya yaklaşımda detaylı bir travma muayenesi ve özellikle yüksek enerjili travmalar sonrası acil ve kapsamlı müdahale gereklidir. Omurga ve tüm ekstremitelerin ayrıntılı fizik muayenesi esnasında fleksiyon, abdüksiyon ve iç rotasyonda bir kalça ve etkilenen tarafta kısalmış alt ekstremitenin gözlenmesi posterior kalça çıkığı için uyarıcı olmalıdır. Anterior kalça çıkıklarında ise kalça ekstansiyonda ve nötral veya hafif abduksiyondadır. Kalça çıkığı saptanan hastaların %95’ine en az bir organ yaralanması eşlik ettiğinden kapsamlı bir travma değerlendirmesi büyük önem taşır. Eşlik eden yaralanmalar arasında kafaiçi yaralanmalar, kraniofasyal yaralanmalar, göğüs ve batın yaralanmaları geniş yer tutar.[6] Kalça çıkıkları sonrası yüksek görülme sıklığı nedeniyle özellikle siyatik sinir muayenesi dikkatle yapılmalıdır.

Görüntüleme

Kalça travmasından şüphelenilen hastanın rutin değerlendirmesinde AP pelvis direkt grafisi ilk tetkiktir. Ön veya arka pelvik halkanın bozulmuş olduğu durumlarda pelvik inlet ve outlet grafileri; astebulum kırığından şüphelenilen durumlarda Judet ve Letournel oblik grafileri görülmelidir. Ayrıntılı radyolojik incelemede aynı taraf femurun tümünü içeren grafilerle eşlik eden kırık varlığı araştırılmalıdır. 1,5 mm kesit aralıklı pelvik BT ile de serbest cisimler, asetabulum ve femur başı kırıklarının redüksiyonları değerlendirilebilir. Ancak direkt grafi ve BT serbest fragman ve eklem içi basamaklanmanın tanısında artroskopiye oranla düşük sensitiviteleriyle yetersiz kalabilmektedir. Mullis ve Dahners’in 33 eklem içinde serbest cisim olan hastayla yaptıkları çalışmada preop direk grafi ve BT’de eklem içi serbest cisim saptanmayan 9 hastanın 7’sinde artroskopide serbest cisim görülmüştür.[9] MR görüntüleme (MRI) ve MR anjiyografi (MRA) ise labral yırtıkların tanısında uygun ve güvenilir bir yöntemdir. Khanna ve ark.larının yaptığı çalışmada kalça artroskopisi sırasında saptanan labrum yırtıklarının %91’i MRI ve MRA ile de saptanmıştır.[10]

Cerrahi Teknik

Travma sonrası kalça artroskopisi için cerrahın tercihine ve hastanın durumuna göre hastaya supin veya lateral pozisyon verilebilir. Obez hastalarda daha rahat yaklaşımı sağlamak amacıyla lateral pozisyon tercih edilebilir, ancak travma geçiren hastanın omurga gibi ek yaralanmaları göz önüne alınarak sıklıkla traksiyon masası eşliğinde supin pozisyon uygulanmaktadır. Skopi abduksiyona alınan alt ekstremitelerin arasına AP, lateral ve dinamik görüntülemeye izin verecek biçimde yerleştirilmelidir. Kalça artrokopisinde karşılaşılan en sık komplikasyon olan nöropraksiden kaçınmak amacıyla sünger veya pamuk gibi yumuşak materyalerle iyi desteklenmiş bir perineal post kullanılmalıdır. Ayrıca perineal post kalça eklemini distrakte edebilecek yeterli kuvvetin uygulanabilmesi için opere edilecek tarafta uyluğun iç yüzüne denk gelecek biçimde laterale yerleştirilmelidir. Opere edilecek kalçaya 10° fleksiyon, 20° abduksiyon ve 30° iç rotasyon verilerek kapsülün ön kısmının gevşemesi sağlanır. Kalça ekleminin genişlemesini sağlayacak traksiyonun süresi ve miktarı konusunda özellikle dikkatli olunmalıdır.[11] Distraksiyon miktarı asetabulum ile femur başı kıkırdakları arasındaki açıklık en çok 10 mm olacak biçimde sınırlandırılmalıdır. Yeterli eklem görüntülenmesi ve vida gönderilmesi esnasında aşırı distraksiyon yerine kalçanın adduksiyonu ve rotasyonunun tekrar ayarlanması düşünülmelidir. Traksiyon süresi de birer saat ile sınırlandırılmalı, bir saat dolduğunda traksiyona ara verilerek femoroplasti gibi traksiyon gerektirmeyen işlemlerle operasyona devam edilmelidir.

Kalça artroskopisi için tarif edilen üç standard portale de (anterior, anterolateral, posterolateral) travmatik kalçaya yaklaşımda ihtiyaç duyulmaktadır. Ek olarak anterolateral portalin 3 cm önü, 4-5 cm distalinden iç rotasyondaki kalçada açılacak modifiye midanterior portal de tanımlanmıştır.[12] Nörovasküler yaralanmadan kaçınmak için spina iliaka anterior superior’dan (SIAS) çekilen dikey çizginin medialine geçilmemeli ve mümkün olduğunca perkütan girişimler de bu çizginin lateralinden yapılmalıdır. Genellikle anterolateral portalden yerleştirilen 70° skop labrum, femur başı ve asetabulumun özellikle ligamentum teresi içeren en alt kısmının görüntülenmesinde üstünken; 30° skop asetabulumun merkezi ve fossanın üst kısmının en iyi görüntülenmesini sağlar. Görüntülemeyi bozmamak adına öncelikle eklem içi hematom boşaltılır ve kanamaya neden olmamak için asetabular fossanın debridmanı en sona bırakılır. Aynı amaçla koterizasyon, hipotansif anestezi ve epinefirn katılmış solusyonlar uygulanarak görüntüleme kolaylaştırılabilir. Travma sonrası kalça artroskopisi uygulanan hastalarda sıvının basıncının düşürülmesi batın içi kompartman sendromu riskini azaltacaktır. Hipotansif anestezi altında 50 mmHg’lık sıvı basıncı genellikle yeterli görüntülemeyi sağlamaktadır. Bazı durumlarda kuru artroskopi uygulanması, operasyon esnasında batının palpasyonla kontrol edilmesi, hemodinami ve vücut sıcaklığının yakın takibi, iliopsoas gevşetmesinin cerrahinin sonuna bırakılması gibi önlemler ciddiyetle uygulanmalıdır.[13]  Akut kırıklarda kalça artroskopisi, sıvı ekstravazasyonu riski nedeniyle çok dikkatli yapılmalıdır. Çok ciddi sonuçlar doğurabilecek sıvı ekstravazasyonunun bulguları olan eklem gerginliğini sağlayabilmek için yüksek miktarda sıvı gereksinimi, pompa sistemlerinin sık durması ve özellikle batın distansiyonu veya uyluk şişmesi açısından operasyon boyunca uyanık olunmalıdır.[6] Kalça artroskopisi sırasında batın içi sıvı ekstravazasyonu sonucu kardiyak arrest geliştiği bildirilmiştir.[14] Hayatı tehdit edebilecek bu ciddi komplikasyonları engellemek amacıyla aralıklı lavaj ve vakumlamayla yapılacak “kuru artroskopi” alternatif bir yöntem olarak uygulanabilir. Ayrıca kırık reduksiyonunu daha da zorlaştıracağından travma sonrası 7-10 günden fazla beklenmemesi önerilmektedir.

Minimal deplasman gösteren kırıkların redüksiyonu için kapalı yöntemler yeterli olsa da; deplase kırıklarda artroskopik reduksiyon gereklidir. Değiştirme çubuğu veya prob yardımıyla osteokondral parça kırık sahasına yerleştirilebilir. Reduksiyon sağlandıktan sonra, tellerle geçici kırık fiksasyonu oluşturulup kanüllü başsız vidalarla kalıcı tesbit sağlanmalıdır. Vida gönderilmesi sırasında traksiyon altında kalça adduksiyonu femur başının asetabulum altında kalan alanlarına ulaşılmasını sağlar. Subkondral kemiğe optimum tutunma sağlamak ve vida başının gömülmesine imkan vermek amacıyla vidalar mümkün olduğunca dik açıyla gönderilmeye çalışılmalıdır.[8] Pincer tipi femoroasetabuler sıkışma sonucu oluşan asetabular aşırı kapsama vida gönderilmesi sırasında uygun açının elde edilmesine engel olabilir. Böyle bir durumda artroskopik asetabuloplasti uygulandıktan sonra fiksasyona geçilebilir. [15]

Kalçadan mermi çıkarılması sırasında merminin konumuna göre uygun portalden girişim yapılabilir. Anterior portalden asetabulumdaki mermiye yivli uçlu bir pin göndererek merminin aynı portalden çıkarıldığı [16] ve yine anterior portalden hipofiz forsepsi ile femur başındaki merminin alınmasını tarif eden yayınlar mevcuttur.[17]

Travma sonucu kontamine olan kalça ekleminin irigasyonu için de anterolateralden yerleştirilen kamera ile sıvı girişi ve anterior portale konan boşaltma trokarı ile yıkama sağlanır. Bu esnada eklem içi yabancı cisimler de araştırılmalı ve çıkarılmalıdır. Yıkama solusyonu içerisine cerrahın tercihine göre antibiyotik eklenebilir.

Rehabilitasyon

Cerrahi sonrası rehabilitasyona kalçanın geçirdiği travmaya ve hastanın eşlik eden yaralanmalarına göre karar verilir. Eşlik eden kırığın olmadığı basit kalça çıkıkları sonrası serbest fragman çıkarılan hastalar için üç hafta parsiyel yükle mobilizasyonun ardından tam yük verilebilir. Ancak femur başı veya asetabulum kırıklarının eşlik ettiği hastalarda ise bisiklete bir hafta sonunda, yüzme ve havuz içinde egzeriszlere portaller iyileştikten sonra başlanabilirken, tam yükle basma kırık iyileşmesi sonrasına kadar yaklaşık üç ay ertelenir.

Komplikasyonlar

Kalça artroskopisine sonrası komplikasyonlar %0,5 ile %6,4 arasında değişen oranlarda bildirilmiştir. Kalça artroskopisi ile ilişkili en sık görülebilecek komplikasyon skop veya kanül yerleştirilmesi sırasında oluşabilecek direkt kıkırdak hasarıdır. Bunu nörovasküler yaralanmalar takip eder. Pudendal sinirin nöropraksi veya kompresyon yaralanamasına bağlı hasarı en sık görülen nörovasküler komplikasyondur. Siyatik, femoral ve peroneal sinir nöropraksileri de traksiyona bağlı karşılaşılabilecek durumlardır.[18] Traksiyonla ilişkili sinir yaralanmalarını engellemek için traksiyonun aralıklı gevşetilmesi ve uygun anestezik ve kas gevşeticilerin uygulanması önemlidir. Ayrıca portaller açılırken de sinir yaralanmalarından kaçınmak gerekir. Superior gluteal sinir anterolateral portalden, siyatik sinir posterolateral portalden ve lateral femoral kutanöz sinir ile femoral nörovasküler demet anterior portal açılması sırasında hasarlanabilir. Kalçanın akut travmatik yaralanamaları sonrası artroskopik reduksiyon ve kırık fiksasyonunda özellikle dikkat edilmesi gereken bir komplikasyon da sıvı ekstravazasyonudur. Bartlett ve ark.larının yayınladığı vakada; 12 gün önce açık reduksiyon ve internal fiksasyon uygulanan bir asetabulum kırığı olan hastanın eklem içindeki fragmanları çıkarmak amacıyla uygulanan kalça artroskopisi esnasında batın içine sıvı kaçağı sonucu abdominal kompartman sendromu gelişmiştir. Vena cava inferiorun basısına bağlı bradikardi hastada kardiyak arrest gelişmesine neden olmuştur.[14]

Sonuçlar

Travma sonrası kalça artroskopisinin sonuçlarına dair bilgiler çoğunlukla kısa takip süresi olan vaka takdimi şeklindeki yayınlardan elde edilmiştir. Kalça çıkıkları sonrası serbest cisimlerin artroskopik eksizyonunu bildiren vakalarda başarılı sonuçlar izlenmiştir.[3,4] Benzer şekilde ateşli silah yaralanması sonrası artroskopik mermi çekirdeği çıkarılması ve debridman uygulamaları sonrasında da enfeksiyon gelişmediği ve mekanik semptom olmadığı görülmüştür. [16,17] Kalça artroskopisinin kırık fiksasyonunda kullanımı ilk kez 2003 yılında tarif edilmiştir.[5] Infrafoveal (Pipkin tip 1) bir femur başı kırığının artroskopi eşliğinde reduksiyonu ve peruktan fiksasyonu sonrası daha yakın dönemde suprafoveal femur başı kırıklarının redüksiyonu [15,19], hatta femur başı malunionu tedavisinde artroskopik yaklaşımın başarılı sonuçları bildirilmiştir.[20]

Travmatik ve posttravmatik olgularda kalça artroskopisinin tedavideki yeri daha az invaziv cerrahiye olan ilgiyle beraber gelecekte daha da artacak ve seçilmiş akut femur ve asetabulum kırıklarında yüz güldürücü sonuçlarla daha sık uygulanmaya başlanacaktır.