Research Information System
TATKON 2023 19. TÜRKİYE ACİL TIP KONGRESİ 6. TATD KURS GÜNLERİ KONGRESİ 27-30 NİSAN 2023, Antalya, Turkey, 27 - 30 April 2023, pp.443-445, (Full Text)
DİRENÇLİ BAŞ AĞRISINDA AYIRICI TANIDA SİNÜS VEN TROMBOZU
Şule Oktay, Abdil Coşkun, Ali Halıcı, Harun Yıldırım, Murtaza Kaya
Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Kütahya
ÖZET
Serebral sinüs ven trombozu (SVT) seyrek görülen; sıklıkla baş ağrısı semptomuyla gelen, sekonder
jeneralize/fokal nöbet, tek taraflı/çift taraflı parestezi ve papil ödemle prezente olan ciddi bir durumdur. Biz de
postpartum dönemde acil servise dirençli şiddetli baş ağrısı şikayeti ile başvuran sinüs ven trombozu öyküsü
sunuyoruz. 32 yaş kadın hasta bilinen 6 gün önce C/S(sezaryen) ü olan kadın hasta yaklaşık 6 gün önce başlayan
sağ frontal bölgede zonklayıcı ve oturmakla artan yatmakla azalan daha önceki baş ağrılarına benzemeyen
analjezik alımı ile rahatlamayan baş ağrısı şikayeti ile acil servise başvurdu. Nörolojik muayene tek anlamlı özellik
bilateral papiller ödemdi. Hastanın beyin BT ve difüzyon MRI’da akut patoloji görülmedi, beyin MR venografide
sağ transfers sinüste tromboz ile uyumlu görünüm izlendi. Nöroloji’ye konsülte edildi. Hasta postpartum 4000
anti-Xa/0,4 mL Enoksaparin sodyum kullandığı için ek tedavi verilmedi. Nöroloji servisine yatışı verildi. Acil servise
başvuru sebeplerinden %2-4’ü travmatik olmayan baş ağrılarıdır[1-2]. Baş ağrısı şikayeti ile gelen hastada dikkatli
ayrıntılı bir anamnez alınmalı; fizik muayenesi özellikle nörolojik muayenesi yapılmalı, risk faktörleri
değerlendrilmeli ve sinüs ven trombozu ayırıcı tanısı akla gelmelidir. Sinüs ven trombozu ön tanılarımız
arasındaysa hastaya mutlaka fundus muayenesi yapılmalıdır. Zamanında tanı ve tedavi erken nörolojik bozulmayı
önlemek için önemlidir.
GİRİŞ
Serebral sinüs ven trombozu (SVT) diğer inme tiplerinin çoğundan daha az görülen teşhis edilmesi zor
serebrovasküler bir olaydır. MRI’ın yaygın kullanımı ve artan klinik farkındalık sayesinde artık daha rahat tanı
almaktadır.[3] Eldeki sayısal veriler, SVT'nin yaygın olmadığını düşündürmektedir [4 ]. Yıllık insidans 1.16-
2.02/100.000 [5 ] arasında değişir ve kadınlarda erkeklerden daha yaygındır, kadın-erkek oranı 3:1 [ 6 ]'dir. Kadın
cinsiyette daha sık görülmesinin sebebi gebelik ve lohusalık ve oral kontraseptiflerle ilişkili artmış SVT riski olabilir
[7 ]. Erişkinlerde SVT için birçok sebep bulunurken bunlardan en sık olanlar şunlardır: genetik veya edinilmiş
protrombotik durumlar, obezite, oral kontraseptifler, hamilelik ve postpartum dönem, kötücül hastalık,
enfeksiyon, kafa travması vs. [8]
Semptomlar ve bulgular değişkenlik göstermektedir. En sık görülenleri baş ağrısı (hastaların %90'ına kadar),
nöbetler (%30), intrakraniyal hipertansiyona bağlı papilödem (%28), fokal nörolojik defisitler ve bilinç
değişikliğidir. Papilödem görme kaybına ve diplopiye (Cr6 ya bası oluştuğunda olur) neden olabilir. Dizartri ve
afazi gibi diğer nörolojik semptomlar nadirdir [9]. Biz de baş ağrısı ile gelen postpartum kadın hastada sinüs ven
trombozu tanı ve tedavi sürecinde edindiğimiz tecrübeyi sizlerle paylaşmak istedik.
OLGU SUNUMU
32 yaş kadın hasta bilinen 6 gün önce C/S(sezaryen) öyksü olan kadın hasta yaklaşık 6 gün önce başlayan sağ
frontal bölgede zonklayıcı ve oturmakla artan yatmakla azalan daha önceki baş ağrılarına benzemeyen analjezik
alımı ile rahatlamayan baş ağrısı şikayeti ile acil servise başvurdu.. Acil serviste yapılan muayenesinde genel
durum iyi, bilinci açık, oryante, koopere, Glaskow koma skorlamasına göre (GKS) 15 puandaydı. Vital bulguları
tansiyon arteriyel 120/70 mm/hg, sat %97 nabız 90/dk’ydı. Ense sertliği yoktu. Motor sistem muayenesinde tüm
extremitelerde kas gücü 5/5 tonus olağandı. Herhangi bir duyu kusuru bulunmamaktaydı. Kan tetkikleri ve
ekokardiyogramı normaldi. Bilinen bir hastalık yoktu. Diğer tetkiklerinde patolojik bulgu bulunmamaktaydı.
Nörolojik muayene tek anlamlı özellik bilateral papiller ödemdi. Hastanın beyin BT ve difüzyon MRI’da akut
patoloji görülmedi, beyin MR venografide sağ transvers sinüste tromboz ile uyumlu görünüm izlendi. Nöroloji’ye
konsülte edildi. Hasta postpartum 4000 anti-Xa/0,4 mL Enoksaparin sodyum kullandığı için ek tedavi verilmedi.
Nöroloji servisine yatışı verildi.
TARTIŞMA
Serebral venöz trombozu (SVT) nadir görülen ciddi bir hastalıktır. Semptomlar arasında baş ağrısı, papilödem,
görme kaybı, fokal veya jeneralize nöbetler, fokal nörolojik defisit, konfüzyon, bilinç değişikliği ve koma yer
alabilir. Sinüs trombozunun oldukça değişken bir klinik seyri vardır [10]. Başlangıç akut, subakut veya kronik
olabilir. SVT en sık olarak bizim vakamızda da olduğu gibi ani başlangıçlı şiddetli bir baş ağrısıyla ortaya çıkar. Baş
ağrısının yanı sıra izole kafa içi hipertansiyon sendromu (yani, papilödem veya görsel problemlerle ilişkili baş
ağrısı), SVT vakalarının önemli bir oranını oluşturur [11]. Birçok vaka kalıtsal ve edinilmiş trombofililer, gebelik,
lohusalık, enfeksiyon ve malignite ile ilişkilendirilmiştir. SVT'si olan 624 yetişkinden oluşan ISCVT prospektif
Uluslararası çalışmada, kadınlar %75'i oluşturuyordu [ 6 ]. Ayrıca, kadınların yüzde 65'inde cinsiyete özgü bir risk
faktörü (örn. oral kontraseptifler, gebelik, lohusalık ve hormon replasman tedavisi) saptanmıştır. Uluslararası
Serebral Ven ve Dural Sinüs Trombozu (ISCVT) çalışmasına göre, en sık etkilenen bölge transvers sinüs olup, bunu
superior sagital sinüs ve düz sinüs takip etmektedir [8]. Bizim de olgumuz 32 yaş kadındı ve postpartum
süreçteydi, trombüs sağ trasfer sinüsteydi.
Avrupa Nörolojik Dernekler Federasyonu'nun yönergelerine göre, serebral venöz ve dural sinüs trombozunun ilk
basamak tedavisi antitrombolizdir. SVT akut dönem tedavisinde, kontrendikasyonu olmayan semptomatik SVT'si
olan yetişkinler için subkutan DMAH veya intravenöz heparin ile antikoagülasyon önerilir. Etkinliğe dair kesin
kanıtlar bulunmamakla birlikte, hızlı etki başlangıcına ve geri dönüşlülüğe ilişkin mevcut verilere dayalı olarak,
Heparin veya DMAH ile antikoagülasyonun akut SVT için uygun tedavi olduğu konusunda genel bir fikir birliği
vardır [13].
Akut fazdan sonra antikoagülasyona devam etmenin amacı, hastaların %2 ila %7'sini etkileyen SVT nüksetmesini
ve SVT'li hastaların % 5'e kadarında ortaya çıkan ekstraserebral venöz trombozu önlemektir. [8] SVT'li çoğu
yetişkin için, akut fazdan sonra varfarin veya doğrudan oral antikoagülan öneriliyor. SVT'nin tedavisinde, en az 3-
12 aya kadar antikoagülasyon öneriliyor.
SVT ölüm veya sekel ile sonuçlanabilir, ancak genellikle iyi prognoza sahiptir. Hastaların yaklaşık %5'i hastalığın
akut fazında ölür [ 15 ]. Yapılan çalışmalara göre kadınlardaki SVT’nin altta yatan sebeplerinin geçici olabilmesi
sebebiyle prognoz erkeklere göre daha iyidir. Bizim vakamız da cinsiyete özgü risk faktörüne sahip olduğundan
prognozu diğer SVT’lere göre daha iyi seyredeceği düşünülmüştür. Hastamızın nöroloji servisinde semptomların
gerilediği görülmüş ve tabucu edilmiş, sonrasında kontrole gelmeme sebebiyle takibi hakkında bilgi
alınamamıştır.
SONUÇ
Baş ağrısı şikayeti ile gelen hastada ayrıntılı anamnez alınmalı , risk faktörleri değerlendirilmeli ve sinüs ven
trombozu ayırıcı tanısı akla gelmelidir. Zamanında tanı ve tedavi nörolojik bozulmayı önlemek için önemlidir.
Anahtar Kelimeler
Sinüs ven trombozu, postpartum, baş ağrısı