Hipertansif Aciller ve Yönetimi; Acil Durumlarda Hızlı ve Etkili Müdahele, End Organ Hasarı

Erarslan S.

Genel Dahiliyeciler Derneği İç Anadolu Dahiliye Uzmanları Buluşması; Hipertansiyona Güncel Yaklaşımlar, Sivas, Türkiye, 6 - 07 Eylül 2024, ss.1-2, (Tam Metin Bildiri)

Yayın Türü: Bildiri / Tam Metin Bildiri
Basıldığı Şehir: Sivas
Basıldığı Ülke: Türkiye
Sayfa Sayıları: ss.1-2
Açık Arşiv Koleksiyonu: AVESİS Açık Erişim Koleksiyonu
Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi Adresli: Evet

Özet

Acil Hipertansiyonda End Organ Hasarı

Dr. Sertas Erarslan

Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı

Giriş ve Amaç

Dünya genelinde yaklaşık 1,3 milyar hipertansiyon (HT) tanılı hastanın bulunduğu ve başarılı tedavi oranının yalnızca %20-25 olduğu tahmin edilmektedir. Ciddi yüksek tansiyon (kan basıncı >180/110 mmHg) ile başvuran hastaların yaklaşık %36'sinde hipertansif kriz veya hipertansif acil tanısı konulmaktadır ve bu durum erkek cinsiyette daha sık görülmektedir. Yüksek arteriyel basınç ile birlikte akut hedef organ hasarının eşlik ettiği klinik tablo olan Acil Hipertansiyon (AcilHT), yaşamı tehdit eden ve acil tanı-tedavi gerektiren bir durumdur. Bu derlemenin amacı, acil hipertansiyon ve buna bağlı end organ hasarının tanımı, sınıflaması, epidemiyolojisi, patofizyolojisi, klinik değerlendirmesi ve tedavi yaklaşımını güncel kılavuzlar ışığında özetlemektir.

Tanım ve Sınıflandırma

HT ilişkili organ hasarı; ivedi hipertansiyon (hedef organ hasarı olmaksızın yüksek gelişme riski), acil hipertansiyon (yüksek arteriyel basınç ile birlikte akut hedef organ hasarı varlığı) ve malign HT (mikrovasküler hasar ile birlikte üç veya daha fazla organ tutulumu olan çok yüksek HT) olarak sınıflandırılır. 2023 ESH Kılavuzu'na göre kan basıncı normal (<130/85 mmHg), yüksek normal (130-139/85-90 mmHg), Evre 1 (140-159/90-99 mmHg), Evre 2 (160-179/100-109 mmHg) ve Evre 3 (≥180/110 mmHg) HT olarak kategorize edilir; ayrıca hastalar komplikasyon durumuna göre Evre 1 (komplike olmayan), Evre 2 (organ hasarı, evre 3 kronik böbrek hastalığı ve/veya diyabet varlığı) ve Evre 3 (yerleşmiş kardiyovasküler hastalık, evre 4-5 kronik böbrek hastalığı) olarak evrelenir. Acil hipertansiyon, hedef organ hasarının bulunduğu sisteme göre serebrovasküler (hipertansif ensefalopati, hemorajik/iskemik serebrovasküler olay), kardiyovasküler (akut kalp yetmezliği, akut koroner sendrom, aort disseksiyonu), gebelik ilişkili (pre-eklampsi, eklampsi) ve diğer (akut böbrek hasarı, trombotik mikroanjiopati, akut hipertansif retinopati) olmak üzere alt gruplara ayrılır.

Risk Faktörleri ve Patofizyoloji

Renovasküler hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, kalp yetmezliği ve iskemik kalp hastalığı gibi kardiyak komorbiditeler, serebrovasküler hastalık, gebelik, diyabet, hiperlipidemi, feokromositoma ve alkol/madde kullanımı acil hipertansiyon gelişimi için başlıca risk faktörleridir. Patofizyolojik olarak, uzun dönem kontrolsüz HT; damar duvarında kalınlaşma, sertlik ve ateroskleroz gelişimi, endotel disfonksiyonu, önceden var olan HT ile ilişkili organ hasarı ve vasküler yatakta ani kan basıncı yükselişine akomodasyon yeteneğinin bozulması, end organ hasarı oluşumunda etkili temel mekanizmalardır.

Klinik Değerlendirme

Göğüs ağrısı, dispne, baş ağrısı, görme bozuklukları ve diğer nörolojik semptomlar acil hipertansiyon ve end organ hasarını düşündüren başlıca bulgulardır. Değerlendirme; doğru tansiyon ölçümü, detaylı anamnez (başvuru semptomları, HT tanısı ve tedavi öyküsü, komorbiditeler, alkol/madde kullanımı), sistemik fizik muayene (bilinç ve nörolojik muayene, göz dibi kontrolü, kardiyovasküler muayene, ekstremite-nabız muayenesi) ve laboratuvar/görüntüleme tetkiklerini (tam kan sayımı, böbrek-karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler, tiroid fonksiyon testleri, tam idrar tahlili, troponin, kan gazı, EKG, akciğer grafisi, nörolojik görüntüleme) kapsar. Sistem bazlı değerlendirmede; nörolojik muayenede bilinç değişikliği veya defisit varlığında beyin görüntülemesi ile hipertansif ensefalopati, hemorajik veya iskemik serebrovasküler olay araştırılır; oftalmik değerlendirmede fundoskopi ile hipertansif retinopati; kardiyovasküler değerlendirmede EKG, troponin ve görüntüleme ile akut koroner sendrom, aritmi, akut dekompanse kalp yetmezliği ve aort disseksiyonu; renal değerlendirmede ise idrar çıkışı, elektrolitler ve ultrasonografi ile akut böbrek hasarı ve renovasküler patolojiler değerlendirilir.

Tedavi Yaklaşımı

Şiddetli HT'de (≥180/110 mmHg) semptom ve hedef organ hasarı yoksa acil tedavi gerekmez ve hasta oral medikasyonla ayaktan takip edilir. İvedi hipertansiyonda hedef organ hasarı gelişme riski yüksek olmakla birlikte henüz hasar yoktur; hasta acil serviste kısa süreli izlenir ve oral antihipertansif tedavi başlanır. Acil hipertansiyonda ise hedef organ hasarının niteliği ve şiddeti belirlenerek parenteral tedavi ile kan basıncı hedef değerlere düşürülür ve organ hasarına özgü tedavi planlanır. Tedavi hedefleri ve ajan seçimi altta yatan duruma göre değişir: iskemik inmede reperfüzyon uygulanan hastalarda 180/100 mmHg, uygulanmayanlarda 220/110 mmHg altına acil müdahale önerilmez; hemorajik inmede kan basıncının hızla 140/90 mmHg düzeyine indirilmesi; hipertansif ensefalopatide ilk 1 saatte ortalama arter basıncında %20-25 düşüş; akut koroner sendrom ve akut kalp yetmezliğinde ortalama arter basıncında %15-25 düşüş; aort disseksiyonunda kan basıncının hızla 120/80 mmHg altına ve kalp hızının 60/dk altına indirilmesi; pre-eklampsi ve eklampside ise kan basıncının 150-160/100-105 mmHg düzeyine düşürülmesi hedeflenir. İlk tercih ajanlar arasında nikardipin, labetalol, esmolol, nitrogliserin, nitroprussid, klevidipin, fentolamin ve gebelikte magnezyum sülfat yer almakta olup, ajan seçimi hedef organ hasarının türüne göre bireyselleştirilmelidir.

Sonuç

Acil hipertansiyon ve end organ hasarına yaklaşımda, ivedi ve acil hipertansiyon ayrımının doğru yapılması, sistem bazlı sistematik klinik değerlendirme ve altta yatan patolojiye özgü, hedeflenmiş parenteral tedavi stratejisi hayati önem taşır. Kan basıncının aşırı hızlı veya aşırı düşürülmesi organ perfüzyonunu bozabileceğinden, her klinik senaryo için tanımlanmış hedef değerlere ve zaman aralıklarına uyulması, morbidite ve mortalitenin azaltılmasında belirleyici rol oynamaktadır.

Anahtar Kelimeler: Acil hipertansiyon, hipertansif ensefalopati, end organ hasarı, aort disseksiyonu, hipertansif kriz