KUBİTAL TUNEL SENDROMUNUN CERRAHİ TEDAVİSİ


Demirkıran N. D.

TEMEL ORTOPEDİ İŞLEMLERİ ATLASI, HASAN TATARİ, Editör, EMA TIP KİTABEVİ YAYINCILIK, İstanbul, ss.241-246, 2019

  • Basım Tarihi: 2019
  • Yayınevi: EMA TIP KİTABEVİ YAYINCILIK
  • Basıldığı Şehir: İstanbul
  • Sayfa Sayıları: ss.241-246
  • Editörler: HASAN TATARİ, Editör

Özet

Bölüm 36

Kubital Tunel Sendromunun Cerrahi tedavisi

 

Giriş

Kübital tünel sendromu ulnar sinirin duyusal ve/veya motor defisitleri ile karakterize bir durumdur. Karpal tünel sendromunun ardından, ikinci sıklıkta görülen periferik sinir sıkışma sendromudur. Kübital tünel sendromu dirsekte ulnar sinirin medial epikondilin posteriorundan Osborne veya arkuat ligamanın altından geçtiği bölgede retrokondiler fossanın distal ve proksimalinde oluşur. Bir veya daha fazla odakta gerçekleşen sıkışmaya bağlı olduğu düşünülse de patolojinin gerçek sebebi tam olarak bilinmemektedir. Sebep tekrarlayan veya uzamış dirsek fleksiyonuna bağlı sinir gerilmesi veya gerilme ve sıkışmanın bir kombinasyonu olabilir.

            Literatüre bakıldığında, kübital tünel sendromunun yıllık insidansı karpal tünel sendromunun onda biri kadardır. Erkeklerde kadınlardan daha sık görülürken, karpal tünel sendromunun aksine sol taraf sağdan daha sık etkilenmektedir. Kübital tünel sendromunun bilateral görülmesi çok da nadir değildir.

            Kübital tünel üç parçadan oluşur: (1) bir kısmı humeroulnar arkad tarafından örtülmüş olan retrokondiler oluk; (2) kübital tünel retinakulumu olarak da adlandırılan fleksör karpi ulnaris kasının iki başı arasındaki aponevrozdan geçen ve arkuat ligaman veya epitroklear anconeus ligamanı olarak da bilinen, humeroulnar arkad veya Osborne ligamanı; ve (3) medial epikondilden değişken mesafelerde yerleşebilen submusküler bantları içeren derin fleksör veya fleksör-pronator aponevroz. 1 (Şekil 1, A). Bu aponevroz medial epikondilin 5-12 cm distaline kadar yayılır. Matsuzaki2 ve ark. ve  Hoffmann ve Siemionow1,3 tarafından tarif edilen bu submusküler zar siniri kübital tünelin distal kesiminde örter ve retrokondiler fossanın 9 cm distaline kadar sıkışmayı ortaya çıkarabilecek veya arttırabilecek fibröz bandlarla karakterizedir. (Şekil 1, B). Retrokondiler alanın distalindeki sıkışmanın prevalansı sadece tahmin edilebilebilmektedir. Vucic ve ark.larının4 MR incelemelerine göre sıkışma bölgesi vakalarının yalnızca %38’inde retrokondiler alandaydı. Struthers arkadının, ulnar sinirin kubital tünele girmeden önce humerus distalindeki sıkışması üzerindeki rolü tartışmalı olsa da, sinir medial epikondilin önüne transpose edildikten sonra sıkışmaya neden olabilmektedir.

Hasta Seçimi

Fizik Muayene

Klinik muayene kas atrofisi için inspeksiyonu; duyusal defisit için iki nokta ayırımı testleri dahil muayeneyi; Froment ve Wartenberg bulguları ve parmak çaprazlama testi (orta parmak işaret parmağın üzerine gelecek biçimde) ulnar sinir tarafından inerve edilen kasların muayenesini; 0-5 aralığında kas gücü ölçümünü; dinamometre ile kavrama gücü ölçümü; Tinel bulgusunun varlığı ve konumunu; retrokondiler oluktan kısmi veya tam subluksasyonu ortaya koymak amacıyla ulnar sinirin tüm trasesi boyunca palpasyonunu; dirsek ekleminin hareket açıklığı ve stabilitesinin kontrolünü ve dirsek fleksiyon testini içermelidir.

Elektrodiagnostik Testler

Dirsek seviyesindeki ulnar sinir sıkışmasına klinik olarak tanı konulabilmesine rağmen, cerrahi öncesi elektrodiagnostik testler tanıyı doğrulamak, diğer anatomik bölgelerdeki sıkışmayı dışlamak, sıkışmanın miktarını ortaya koymak ve takip eden tetkiklerde ilerlemeyi veya düzelmeyi kıyaslayarak kayıt altına alabilmek için kuvvetle önerilmektedir.

            Sinir ileti hızı testlerinin sonuçları uygulayıcıya oldukça bağımlıdır. Distalde postkondiler olukta uyarının tam yerini belirlemek, özellikle de obez veya kas kitlesi gelişmiş hastalarda oldukça zordur. Düşük cilt ısısı olan veya dirsek fleksiyonu ile sinirin kaydığı hastalarda yanlış ölçümler alınabilir.

 

Cerrahi Öncesi Görüntüleme

            Ultrason ve MR’ı içeren görüntüleme yöntemler giderek önem kazanmakta ve artık elektrodiagnostik testlerin yanında istenmesi gereken uygun tetkikler olarak kabul edilmektedir. Elektrodiagnostik testlerin aksine bu tetkikler morfolojik değişiklikleri direkt olarak ortaya koyar ve yerini daha net saptayabilir.

            Dirsek ekleminin, retrokondiler oluğu gösteren tanjansiyel görüntüyü içerecek biçimde, en az iki yönlü radyografik incelemesi anatomik varyasyonları saptamamad yardımcı olabilir. BT incelemeleri ise sadece aşırı kemik deformitesinin bulunduğu durumlarda önerilmektedir.

 

Endikasyonlar

            Genelde günübirlik ayaktan hasta tedavisi şeklinde uygulanan cerrahi girişimin amacı ulnar siniri tüm kübital tünel boyunca dekomprese ederek gevşetmektir. Günümüzde kübital tünel sendromunun tedavisinde kabul görmüş bir çok cerrahi prosedür mevcuttur: (1) olduğu pozisyonda gevşetme; (2) endoskopik gevşetme (içtendışa veya dıştaniçe); (3) gevşetmenin yanında ciltaltı, kasiçi veya kasaltı transpozisyonlar; ve (4) olduğu pozisyonda gevşetmeye ek olarak medial epikondilektomi. Kübital tünel sendromunun tedavisinde bizim tercih ettiğimiz yöntem ise olduğu pozisyonda endoskopik gevşetmedir. 7-11

Yeni ortaya çıkan ve 14 günü geçen aralıklı parestezi ve ağrı ile seyreden vakalarda semptomları 3 aya kadar cerrahi dışı tedavi etmek uygun bir yöntemdir(“bekle ve gör”). Yine de nörolojik ve elektrofizyolojik takipler önerilmektedir. Eğer bu sürenin sonunda hastada hiçbir iyileşme bulgusu izlenmez veya iki nokta ayrımı ve kavrama gücü gibi fizik muayene bulguları kötüleşmeye başlarsa, cerrahi tedavi seçeneği göz önünde bulundurulmalıdır. Elektrodiagnostik ve ultrasonografik tetkiklerin negatif olarak kaldığı, diğer nörolojik nedenlerin ekarte edildiği ancak hastanın hala mutsuz olduğu durumlarda, cerrahi girişim (tercihen olduğu pozisyonda endoskopik gevşetme) düşünülebilir.

Ulnar sinirin olduğu pozisyonda açık veya endoskopik gevşetilmesi primer kübital tünel sendromunun tedavisinde tercih edilecek yöntemdir. 7,8 Olduğu pozisyonda gevşetme orta şiddette şikayeti olan hastaların yanında şiddetli kübital tünel sendromunda da etkili bir yöntemdir.8 Ulnar sinir subluksasyonu olan olgularda da olduğu pozisyonda gevşetme önerilebilir; ancak sinirin medila epikondil üzerinde ağrılı ve instabil biçimde ileri-geri hareket ettiği durumlarda transpozisyon endike hale gelir. Olduğu pozisyonda gevşetme dirsek eklemin travmaya sekonder gelişen deformiteleri halinde ve epitroklear ankoneus veya medialde triceps kası kitlesinin aşırı belirgin olduğu durumlarda da etkilidir.

Sinirin öne transpozisyonun daha iyi sonuç verdiğine dair kanıt bulunmadığından; açık veya endoskopik olarak olduğu pozisyonda gevşetme, travma sonrası gelişen kübital tünel sendromunda da tercih edilebilir.

 

Kontrendikasyonlar

Ulnar sinirin olduğu pozisyonda gevşetilmesinin herhangi bir kontrendikasyonu yoktur.

 

 

Olduğu Pozisyonda Gevşetme

Oda yerleşimi/ Hasta pozisyonu

Olduğu pozisyonda gevşetme işlemi hemen her zaman günübirlik, ayaktan tedavi şeklinde uygulanır. Bazı hastalar sedasyon ve lokal anesteziyi tercih etse de, daha az kanamalı bir cerrahi saha elde edilebilen genel anestezi sıklıkla uygulanır. Hasta operasyon masasına supin pozisyonda yatırılır ve kol omuzdan 900 abduksiyona alınır, dirsek fleksiyonu ve supinasyon yaptırılır.

Özel gereçler/ Ekipman/ Implantlar

 Aşağıda tarif edilen endoskopik gevşetme işlemi için özel bir endoskopi seti (Karl Storz Endoscopy) kullanılmaktadır. Setin içerisinde 9-11 cm uzunluklarında ışıklandırmalı bir spekulum, 15 cm gövde uzunluğuna ve künt bir uca sahip bir 300’lik endoskop, ve enoksopik bipolar bir forseps mevcuttur.

 

Açık Gevşetme

            6-8 cm uzunluğunda bir insizyonla retrokondiler fossa üzerinden cilt geçilir. Ulnar siniri diseke ederken medial ve posterior cilt dallarını hasarlamamaya özen gösterilir. Sinir ortaya konduktan sonra Osborne ligamanı ikiye ayrılır. Distalde FKU kasının fasyası kasın iki başı arasından membranı da içerecek biçimde yaklaşık 8 cm boyunca ayrılır. (Şekil 2) Benzer şekilde proksimale uzanan fasya da ciltaltından Struthers arkadını bir retraktörle korunarak 6-8 cm uzunluğunda ayrılır. Sinir transpoze edilmeyecekse arkadın ayrılmasına gerek olmamasına rağmen birçok cerrah proksimal diseksiyon sırasında muhtemelen bu yapıyı da ayırmaktadır. Kanama kontrolü sonrsı cilt sütüre edilir ve sıkı bir bandaj uygulanır. Genellikle splintlemeye ihtiyaç duyulmaz ve hastaların erken dönemde kolunu serbest biçimde

oynatmasına izin verilir.

 

            Endoksopik Gevşetme (Hoffmann Yöntemi)

            Bazen “uzun mesafe endoskopik gevşetme” olarak da anılan bu yöntem, endoskopik teknolojiyi kullanarak daha küçük bir insizyonla sinirin daha geniş gevşetilmesine olanak sağlar. Hoffmann yönteminde medial epikondilin posteriorundan 2-3 cm’lik bir insizyon yapılmasına karşın kullanılan aletler sinirin toplamda en az 20 cm lik bir bölümünün (medial epikondilin ditsalinde ve proksimalinde 10’ar cm) gevşetilmesine olanak tanır. Lokal anestezi ile de yapılabilse de biz operasyonun genel anestezi altında uygulanmasını öneriyoruz. Kolun bir Esmarch veya Martin bandajı ile kanı boşalttıktan sonra turnike uygulamasını da önermekteyiz. Steril örtme sonrası dirseğin pasif olarak tüm hareket açıklığı boyunca hareketi mümkün olmalıdır.

            Olduğu pozisyonda gevşetme için kol 900 abduksiyonda el masasına yerleştirilir ve böylece cerrah kolu fleksiyona alarak ve çevirerek kübital tünele rahat ulaşabilir. El masası normalden daha yükseğe neredeyse cerrahın göz seviyesine yerleştirilerek daha rahat bir görüş sağlanır.

            Ulnar sinir sıklıkla retrokondiler olukta veya hemen proksimalinde palpe edilebilir. Ulnar sinirin yeri bulunduktan veya  cerrah medial epikondil ve olekranon gibi anatomik yapıları ortaya koyduktan sonra retrokondiler alanda doğal cilt katlantısı üzerinden 1,5-2,5 cm uzunluğunda, tercihen uzunlamasına bir cilt insizyonu yapılır. Ardından diseksiyon kübital tünelin çatısını oluşturan arkuat ligamana (Osborn ligamanı) doğru derinleştirilir. Biz bu aşamada çift çatallı çengel şeklinde sinir ekartörlerini veya Senn retraktörlerini kullanarak siniri ortaya koyuyoruz. Bazen epitroklear ankoneus kası veya yağ dokusu bu aşamayı zorlaştırsa da yağ dokusu bir kez sinirden uzaklaştırıldığında veya ankoneus kası ayrıldığında sinir görünümü ve yüzeyindeki sinir damarlanmaları (vasa nervorum) yapıları sayesinde kolaylıkla ayırtedilebilir. Ardından epifasyal tabaka insizyonun derinliğinde kaybolmayacak biçimde göz önünde tutulurken arkuat ligaman direk görülerek ayrılabilir ve bir tünel forsepsi fasyayla ciltaltı doku arasına yerleştirilir (arkuat ligamanın altından sinire komşu olarak, kübital tünelin içerisine değil!). Böylece önce distal ardından da proksimal yönde bir ciltaltı çalışma plaı oluşturulmuş olur. Künt uçlu forseps yardımıyla işlemi tamamalayacak aletlerin rahatlıkla girebileceği daha geniş bir boşluk yaratılır. (Şekil 3,A) Tünel açan forsepsin kullanımında kibar davranılmalı ve kutanöz sinirlerin özellikle de medial antebrakial kutanöz sinirin gerilmemesine özen gösterilmelidir. 9-11 cm uzunluklarında ışıklandırmalı bir spekulum (Karl Storz Endoscopy), yardımıyla kübital tünel retinakulumu da denilen Osborne ligamanı direk gözlenerek açılır. (Şekil 3, B ve C). Sadece spekulum kullanılarak ulnar sinir epikondilden 5 cm proksimal ve distale doğru gevşetilebilir. Rutin olarak spekulum görüntülemesi altında FKU kasının ilk lifleri görünene kadar fasyayı açıyoruz.

            15 cm gövde uzunluğu ve künt bir uca sahip bir 4mm’lik 300 açılı endoskop (Karl Storz Endoscopy) ile girilir ve yavaşça distale ilerletilir. Önkolun yumuşak doku zarfını disektör yardımıyla (bir çadırın içerisinde çalışır gibi) kaldırarak siniri ve çevresindeki anatomik yapıları görmeye yeterli bir alan oluşturulur (Şekil 3, D).Tüm diseksiyon ve kesme işlemleri uzunlukları 17 ile 23 cm arasında değişen künt uçlu makaslarla yapılır (Şekil 3, E). Monitörde gözlenerek önkol fasyası epikondilden 10-15 cm distale kadar ayrılarak açılır. Bu aşamada fasyayı geçen kutanöz sinirlere veya venlere hasar vermemek için özen gösterilmelidir. (Şekil 3, F). Fasya açıldıktan sonra endoskop dikkatlice geri çekilir ve diseksiyona sinir çevresinde devam edilir.

            Bir sonraki adım FCU kasının iki başını ayırarak siniri çaprazlayan tüm fibröz bantların gevşetilmesidir. Osborne ligamanının daha distalinden FCU’nun iki başının arasındaki fasya açılır. Medial epikondilden yaklaşık 3 cm distalden ilk fibröz arkad bulunarak açılır. Ardından FCU kasının iki başının arasındaki oluk tan girilerek en az 9 cm, ancak mümkünse 14 cm kadar (retrokondiler oluğun ortasından ölçüldüğünde) distale ilerlenerek tüm bası yapan oluşumlar keserek açılır. Kas ve sinir arasındaki tabaka siniri çaprazlayan üç veya dört adet fibröz band içeren submuskuler zardır. Bu diseksiyon sırasında submuskuler zar ve fibroz membranlar da ayrılır ve tüm kas dalları görülerek korunabilir. (Şekil 3, G). Çok nadiren bir damarı koterize etmek veya klipslemek gerekli olabilir. Gereği halinde koterizasyon uzun bir bipolar koter veya enstrümantasyon setinin içinden çıkan özel bir endoskopik bipolar forseps ile uygulanabilir. Bazen özellikle yaşlı kadınlarda görülebilen önkolun gevşek yağlı dokuları optiğin önünü kirletip sık temizlenmesinin grektirerek diseksiyonu zorlaştırabilir. Bu işlem obez hastaların kollarında daha da zor hale gelmektedir.

            Proksimale doğru tünelin çatısı aynı şekilde gevşetilir. Intermuskuler septumu içermeyecek biçimde yalnızca fasya retrokondiler oluktan 8 ile 14 cm mesafeye kadar açılır. Bu bölgede sıkışmaya neden olan başka anatomik yapılar gözlenmemektedir. Bazen triseps kasının medial parçasının intermuskuler septuma uzanan fibröz yapıları olabilir. Bu yapılar birçok yazar tarafından Struthers arkadı olarak tarif edilmiştir.

            İşlem sonrasında (genellikle Robert Jones bandajı da denen) pamuklu sargı bandaj uygulanır ve ardından turnike indirilir.

 

Cerrahi Sonrası Bakım ve Rehabilitasyon

Cerrahi sonrası hastaların direklerini hareket ettirmelerine izin verilir ancak sinirin ikincil subluksasyonlarını önlemek amacıyla dört hafta boyunca kolun fleksiyonda istirahat halinde kalmasından kaçınmaları tembihlenir. Birçok hasta cerrahiden hemen sonra şikayetlerinin gerilediğini ifade ederler. 24-72 saat sonra bandaj çıkarılarak dört hafta kullanılacak olan elastik dirsek bandajına geçilir. Normal şartlarda cerrahi sonrası fizik tedavi ihtiyacı yoktur. Hafif işlerde (ofis çalışanı, öğretmen vb) çalışan hastalar birkaç gün; ağır işlerde (inşaat işçisi, marangoz vb) çalışanlar ise üç hafta sonra çalışmaya geri dönebilir. Kendi işinde çalışan cerrah, diş hekimi gibi birçok hastamız bir hafta sonrasında tekrar işinin başına dönmüşlerdi.

Komplikasyonlar oldukça nadirdir. Hastalarımızın %4-5’inde yaygın cilt altı hematom ile karşılaşıldı ve bunların hiçbiri cerrahi debridman gerektirmedi. Hastalığın tekrarlama oranı ise %1 olarak izlendi.

 

Transpozisyon Teknikleri ve Medial Epikondilektomi

Yakın zamanda yapılan ileriye dönük çalışmalar ulnar sinirin olduğu pozisyonda gevşetmesinin öne transpozisyonuyla eşit; hatta daha iyi; sonuçlar verdiğini gösterse de Birleşik Devletler’de çalışan birçok el cerrahı halen öne transpozisyonun bir çeşidini veya medial epikondilektomiyi önermeye devam etmektedir. Bazı yazarlar olduğu pozisyonda gevşetmenin orta derecede vakalarda başarılıyken daha ileri olgularda yetersiz kalabileceğini savunmaktadır. Ulnar sinirin cerrahi öncesinde sublukse olduğunun palpe edildiği veya görülebildiği belirli durumlarda transpozisyon daha kuvvetle savunulabilir. Bazı diğer yazarlar ise öne subluksasyon durumlarında gevşetilen ulnar sinirin retrokondiler olukta tekrar konumlandırılması ve arkuat ligaman rekonstrüksiyonunu savunmaktadırlar. (Bu tekniğe “nöropeksi” adı verilmektedir ve ulnar sinirin ön tarafta kondil çevresi alandan alınan bir fasya flepi ile korunarak anatomik oluğunda subluksasyonun önlenmesi anlamında kullanılmaktadır.) Ulnar sinirin öne transpozisyonu sadece travma sonrası veya ileri dejeneratif değişikliklere sahip (kubitus valgus gibi) sinirin skar dokusu içerisinde gömülü kaldığı dirseklerde ve dirsek fleksiyonu ile ulnar sinirin sublukse olduğu durumlarda düşünülmelidir.

Açık gevşetme ve öne transpozisyonun kendine özgü teknik zorlukları, riskleri ve komplikasyonları vardır. Örneğin sinirin öne transpozisyonu sonrası vasa nervorumların hasarlanmasına bağlı lokal iskemi riski mevcuttur. Bu yüzden de ilişkili arter ve venler diseksiyon esnasında korunmalıdır. Ancak bu sinirin medial epikondilden 10 ile 15 cm arasında öne doğru hareket ettirilmesi sırasında eğer  imkansız değilse çok zordur. Olduğu pozisyonda gevşetmenin oldukça iyi sonuçları sonrasında, sinirin öne transpozisyonu travma sonrası sinirin retrokondiler olukta skarlanması gibi çok iyi sebeplerle tercih edilmeli ve bu tekniğe yatkın cerrah tarafından uygulanmalıdır.

Devam eden tartışmalar göz önüne alınarak, kübital tünel sendromunun tedavisinde endoskopik veya yerinde gevşetmenin yanında aşağıdaki cerrahi teknikler de sıklıkla uygulanmaktadır.

 

Ciltaltı Öne Transpozisyon

Hasta hazırlığı ve pozisyonlanması olduğu pozisyonda gevşetme ile aynıdır, ancak lokal anestezi birçok öne transpozisyon cerrahisi için yeterli olmamakta ve rejyonel blok veya genel anestezi tercşh edilmektedir. Ciltaltı öne transpozisyon için cilt insizyonu yaklaşık 15 cm uzunluğundadır. Bahsi geçen cerrahi yöntemlerin tümünde medial epikondilin 3,5 cm distalinde yerleşmiş olan medial antebrakial kutanöz sinire dikkat edilmeli ve diseksiyon boyunca korunmasına özen gösterilmelidir.

Ulnar sinir genellikle medial epikondil bulunup posteriora diseksiyon uygulanarak ortaya konabilir. Ardından diseksiyon proksimalde medial intermuskuler septuma ve onun triseps medial başı ile olan bağlantısına, diğer adıyla Struthers arkadına, doğru devam ettirilir ve sinir öne transpoze edildiğinde bası oluşmasını engellemek için bu yapı da gevşetilir. Medial intermuskuler septumun kekin kenarı da açılır ve transpozisyon sonrası katlanmayı önelemk için geniş rezeksiyon uygulanır. Sonrasında diseksiyon distale arkuat ligamana (osborne ligamanı) devam ettirilir ve FCU’nun fasyasının arasından sinirin FCU’ya giden birinci ve ikinci dallarına doğru ilerlenir. (Şekil 4, A). Ardından mümkün olduğunca fazla uzunlamasına kanlanması korunmaya çalışılarak ulnar sinir, yatağından serbestlenir. Bu oldukça zor ve bazen de imkansız bir iştir. Sonrasında ise sinir dikkatlice mobilize edilerek medial epikondilin önüne taşınır. (Şekil 4, B) Askı şeklinde oluşturulan yaklaşık 2 cm’lik bir önkol fleksör fasya flepi ile sinir yeni yerinde tutulur. Oluşturulan flep sinir üzerinde yeni bir sıkışmaya yol açamyacak şekilde gevşek biçimde sütüre edilir. Yara sıklıkla bir dren konularak aralıklı dikişlerle sütüre edilir. Sütürler bir hafta sonra alınır ve 2-3 hafta kadar dirsek splinti kullanımına devam edilir. Splint çıkarıldıktan sonra mümkünse bir fizyoterapist eşliğinde veya uyumlu bir hasta olması halinde kendi başına çok nazik bir dirsek eklem hareket açıklığına izin verilir.

 

Öne Kasaltı Transpozisyon

Bazı yazarlar öne kasaltı transpozisyonu fırlatma sporları ile uğraşan atletlerde tercih edilecek yöntem olarak önermektedir; ancak bu yöntem fleksör pronatus kas grubunun ayrılması ile birlikte çok daha geniş bir diseksiyon gerektirir. Bu da kasları güçsüzleştirerek sporcunun fırlatma mekanizmasını riske atabilir. Hastanın kavrama gücü ve küçük parmak ile yüzük parmağın ulnar tarafındaki uyuşma düzelse de, önkol kaslarının güçsüzlüğü spora katılışının önünde bir engel olabilir ve cerrahi sonrası başarısız bir sonuç yol açabilir. Kasaltı transpozisyon ayrıca başarısız olmuş önceki bir başka prosedürün yerine de kurtarma girişimi olarak savunulmuştur. Cerrah bu işlemin başarısız olması halinde uygulayacağı yedek planları da hazırlamalıdır. Çünkü bir bakıma bu cerrahi “tüm köprüleri yakar” ve kurtarma cerrahisi için nöroliz ve/veya lokal flep çevrilmesi dışında çok az seçenek bırakır.

Hasta genel anestezi altında supin pozisyonda operasyon masasına alınır. Medial epikondilin hemen posteriorundan yaklaşık 15 cm bir insizyon yapılır. Cerrah medial antebrakial kutanöz sinirin, medial epikondilin yaklaşık 3,5 cm distalinde bu insizyonu çaprazladığının farkında olmalı ve tüm diseksiyon işlemi boyunca bu yapıyı aramalıdır. Aynı sinirin proksimal dalları ise insizyonu medial epikondile daha yakın bir bölgede çaprazlar ve genelde intermuskular septumla aynı hizada saptanır. Ulnar sinir medial epikondilin proksimalinde bulunur. Direkt görerek arkuat ligaman gevşetilir ve FCU’nun iki başı arasından distale doğru takip edilir. Distal diseksiyon bu kasın hizasından motor dallar net biçimde ortaya konana değin sürdürülür. Ardından sinir sıkışma yaratan tüm yapıları gevşetip, kanlanmayı korumaya özen göstererek proksimale doğru diseke edilir. Medial intermuskuler septum ve trisepsin medial başı arasında yer alan genellikle medial epikondilin 8 cm proksimalinde yer alan Struthers arkadı bulunur. Sinir insizyonun bir ucundan öbür ucuna kadar dikkatlice ortaya konur ve fleksör pronator kuadratus kasının yapışma yerinden kaldırılacağı medial epikondile geçilir. Fleksör pronator yapışma yeri sinir için uygun bir yatak oluşturulana değin diseksiyon mediale ilerletilerek kaldırılır. Yatak oluşturulduktan sonra mezonöryum tabakası dikkatlice serbestlenir ve sinir öne doğru kasın altında uzanacak biçimde hareket ettirilir. Bu işlem epinöryuma sadece tekdişli forsepslerle dokunarak son derece özenli ve narin yapılmalı; sinir kasın altına proksimal ve distalde hiç gerginlik olmayacak biçimde yerleştirilmelidir. Ayrıca sinirin proksimalde Struthers ligamanı hizasında katlanmaması için de medial intermuskuler septum ve trisepsin medial başı arasındaki tüm fasyal bağlantıların gevşetilmiş olmasına özen göstermelidir. Distalde ise aynı özen sinirin fleksör pronator kuadratus kas grubu arasında sıkışmadığından emin olmak için gösterilmelidir.

Fleksör pronator kas grubunun yapışma yeri medial epikondile emilmeyen kalın sütürlerle tutturulmalıdır. Ardından yara olabildiğince az sayıda aralıklı sütürlerle, kutanöz sinirleri korumaya özen göstererek kapatılır. 0.25-inçlik bir Penrose dreni yerleştirilir. Kol üç hafta bir splint ile desteklenir.

 

Kasiçi Transpozisyon

Kasiçi transpozisyon için gereken insizyon kasaltına transpozisyon işlemindekiyle çoğunlukla aynıdır; ancak bu işlemde diğer iki girişimin aksine kası kaldırmak veya yerinde bırakmak yerine önkol fleksör kas grubu içerisinden geçen bir insizyon yapar. Kas lifleri içerisine ulnar sinirin yerleştirileceği iyi kanlanan bir kas yatağı oluşturablilmek için kibarca ayrılır. Ardından fasya sinirin üzerine gevşek biçimde kapatılır. Bu işlem için de cerrahi sonrası protokol üç hafta tam sabitlemenin ardından 10 haftalık kısıtlamalı hareketi içerir.

 

Medial Epikondilektomi

Uygun bir tecrübeye sahip cerrah (sınırlı) medial epikondilektomiyi de özellikle medial epikondilin ileri deformasyonu veya valgus deformitesi halinde tercih edebilir. Bu işlemin esas riski ise epikondilin aşırı rezeksiyonu halinde iç yan bağın hasarlanması sonucu gelişebilecek eklem instabilitesidir. Medial epikondilektomi için cerrahi yaklaşım kasaltı, kasiçi ve ciltaltı transpozisyonunkiyle aynıdır. Ulnar sinir yine medial epikondilin posteriorunda bulunur ve periostal altına doğru diseksiyon ilerletilerek medial epikondilin kendisi ortaya konur. Medial epikondilin rezeke edilmesi planlanan derinliği küçük bir osteotom yardımıyla ölçülür. Bu derinlik tüm epikondilin derinliğinin %20’sini geçmemelidir. İçyan bağın ön liflerine hasar vermemek için tüm işlem boyunca dikkat edilmelidir. Ayrıca eklem içine girilmemesi için de özen gösterilmelidir.

Kemiğin çıkarılması sonrası kenarlar bir törpü yada raspa yardımıyla düzleştirilmelidir. Periostal flepler sütüre edildikten sonra dren konularak yara 4-0 naylon dikişlerle kapatılır. Kibar eklem hareket açıklığı egzersizleri ilk hafta başlanır ancak direnç egzersizlerinden 10 ile 12 hafta arasında uzak durulmalıdır.

 

Cerrahi Sonrası Bakım ve Rehabilitasyon

İki yada üç haftalık sabitleme ile ilişkili ortaya çıkabilecek potansiyel dirsek hareket kısıtlılığı ve sinirin skarlaşmasının önüne geçmek amacıyla genellikle erken aktif hareket tercih edilir. İş yükünün ve dirseğe binen gerilmelerin kademeli artışına 4 ile 8 hafta sonrasında izin verilir. Minimal invaziv ve endoskopik girişimler sonrası kuvvet kullanmadan hareketin geri kazanılması mümkündür. Bu girişimlerden sonra işe dönüş süresi masabaşı çalışanlar için 3-5 gün; ağır işçiler içinse 2-3 haftadır.

Sinirin transpozisyonu uygulanan girişimler sonrası işe gidilemeyen süre 6 ile 12 hafta arasında hatta daha uzun olabilmektedir. Motor palsi gelişmesinde durumunda ise bir el fizyoterapisti eşliğinde kasların güçlendirilmesi gerekir.

 

Komplikasyonlar

Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi enfeksiyonun eşlik ettiği yada etmediği yara yeri iyileşmesi sorunları kübital tünel gevşetmesi sonrasında da görülebilir. Bu nedenle geniş bir yer kaplayan hematomların boşaltılması gereklidir. Tüm kübital tünel gevşetme cerrahisi yöntemlerinin sık komplikasyonlardan biri de ağrılı nöroma oluşumuna yol açabilecek olan medial antebrakial kutanöz sinirin hasarıdır.12

Ulnar sinirin kendisinin hasarlanması özellikle de ileri posttravmatik skar görülen zor diseksiyonlarda veya epikondilektomi sonrasında görülebilir. Öne kaslatı veya ciltaltı transpozisyonlar sonrasında proksimal diseksiyonda Struthers ligamanını içerecek kadar yeterli gevşetme yapılmadığı durumlarda sinirin katlanmasıyla da karşılaşılabilir. Derin fleksör fasya sinirin fleksör pronator kaslara girdiği bölgede uygun şekilde açılmazsa distal katlanma da görülebilir.

Sinir çevresi skar oluşum, medial intermuskular septum ve derin fleksör fasyanın yetersiz rezeksiyonu revizyon cerrahilerinin en sık nedenidir. Medial epikondili geçen sinirin yetersiz transpozisyonu da ağrıda artış, kötü sonuç veya nükse yol açabilir. Nüks burada tarif edilen tüm yöntemlerde, özellikle de kas içi transpozisyon sonrasında mümkündür. Eklemin sabitlendiği transpozisyon girişimleri sonrasında eklem sertlikleri gelişebilir. Uygun yapılmayan epikondilektomi sonrasında dirsek instabilitesi önemli bir komplikasyondur. Kompleks bölgesel ağrı sendromu ise nadir görülür.

 

İnciler

-       Ulnar sinirin gevşetilmesi retrokondiler oluktan medial epikondilin en az 5-7 cm distal ve proksimaline kadar yapılmalıdır. Çevresel bir diseksiyon gerekli değildir ve subluksasyona yol açmamak ve kanlanmayı bozmamak için kaçınılmalıdır.

-       Epinöroliz nadiren gereklidir (örn. ileri derecede fibrozis varlığında) ve ulnar sinirin dirsek hizasında oluşturduğu ağsı yapıya hasar vermemek için interfasiküler nörolizden kaçınılmalıdır.

-       Bazen bir distal ulnar sinir sıkışmasını (Guyon kanalı), proksimal sıkışmadan (kübital tünel) ayırt etmek zor olabilir. Proksimal lezyonları belirlemede önemli bir işaret elin dorsoulnar bölgesinde hipoestezi varlığıdır. Bu alan sinirin ana kökünden Guyon kanalının proksimalinde ayrılan yüzeyel dalı tarafından inerve edilir.

-       Büyük yada küçük tüm sinirler çevresindeki vasa nervorum yapıları sayesinde tanınabilirler. Bunları bulmaya çalışmak cerrahı sinirin rezeksiyonundan korur.

-       Ulnar sinirin öne transpozisyonunun endike oldupu nadir durumlarda, cerrah daha az risk taşıyan nöropeksi seçeneğini de göz önünde bulundurmalıdır.

-       Karpal tünel sendromunun aksine, kübital tünel sendromu hastaları şikayetlerinin ortaya çıkışını gözardı etme eğilimindedirler. Benzer şekilde bazen cerrahi sonrası iyileşmeyi de inkar edebilirler. Bu nedenle objektif cerrahi öncesi ölçüm veirleri (iki nokta ayrımı testi, M0-M5 arası kas gücü tesbiti, ve kavrama gücü ölçümü) dikkatlice kayıt edilmelidir.

-       Nöroloğun sinir ileti hızında yavaşlama saptayamadığı durumlarda, cerrah hangi kasların ölçüm için kullanıldığını kontrol etmelidir. Bazen iğnenin hipotenar kaslara batırılması normal (yalancı-negatif) bir sonuç verebilirken; iğnenin birinci dorsal interosseoz kasa batırılması şüphelenilen patolojik bulguyu orataya koyabilir.

-       Makasla diseksiyon yapılırken, cerrah görüş alanı dışında bir hasar yaratmamak için makasın tüm kesici yüzeyini gördüğünden emin olmalıdır.

 

 

 

Şekiller

Şekil 1. Çizimler Kubital tünelin anatomisini tasvir etmektedir.

A.    Sinir sıkışmasının en sık görüldüğü bölgeler işaretlenmiştir.

B.    Fleksör pronator kasının submusküler membranında bulunan ulnar sinirin ek potansiyel kompresyon bölgeleri.

 

Şekil 2.  Cerrahi sırasında çekilen fotoğraf olduğu pozisyonda açık gevşetmeyi göstermektedir.

 

Şekil 3. Ulnar sinirin olduğu pozisyonda endoskopik gevşetmesi

A.    Cerrahi sırasında çekilen fotoğraf özel künt uçlu bir forseps ile tünel açılarak endoskop için çalışma alanı açılmasını göstermektedir.

B.    Fotoğraf fleksör karpi ulnaris (FCU) kasının fasyasının ışıklandırılmış bir spekulum ile direk görüntüleme altında gevşetilmesini göstermektedir.

C.     Spekulumun içerisinden görüntüde; kesilmiş olan fasya, FCU’nun ayrılmış olan iki başı ve onların arasında yer alan submuskuler membran görülmektedir.

D.    Endoskopun kullanımı esnasında çekilen fotoğraf. Diseksiyonun medial epikondilden 13 cm distale kadar uzandığına dikkat ediniz

E.     Endoskopik görüntüde yumuşak doku endoskopunun önkol fasyasının gevşetmesi sırasında oldukça iyi görüntülenebilen bir çalışma alanı sağladığı görülmektedir.

F.     Endoskopik görüntü korunması gereken medial antebrakial kutanöz sinirin bir çaprazlayan dalının altından geçilerek önkol fasyasının gevşetilmesini göstermeketedir.

G.    Endoskopik görüntü kas dallarının mükemmel görüntülenebilmesini ortaya koymaktadır.

 

 

Şekil 4.  Cerrahi sırasındaki görüntüler ulnar sinirin ciltaltına transpozisyonunu göstermektedir.

A.    İnsizyon ve ciltaltına transpozisyon öncesi ulnar sinirin diseksiyonu

B.    Sinirin ciltaltına transpozisyonu

 

 

Bölüm 36

Kubital Tunel Sendromunun Cerrahi tedavisi

 

Giriş

Kübital tünel sendromu ulnar sinirin duyusal ve/veya motor defisitleri ile karakterize bir durumdur. Karpal tünel sendromunun ardından, ikinci sıklıkta görülen periferik sinir sıkışma sendromudur. Kübital tünel sendromu dirsekte ulnar sinirin medial epikondilin posteriorundan Osborne veya arkuat ligamanın altından geçtiği bölgede retrokondiler fossanın distal ve proksimalinde oluşur. Bir veya daha fazla odakta gerçekleşen sıkışmaya bağlı olduğu düşünülse de patolojinin gerçek sebebi tam olarak bilinmemektedir. Sebep tekrarlayan veya uzamış dirsek fleksiyonuna bağlı sinir gerilmesi veya gerilme ve sıkışmanın bir kombinasyonu olabilir.

            Literatüre bakıldığında, kübital tünel sendromunun yıllık insidansı karpal tünel sendromunun onda biri kadardır. Erkeklerde kadınlardan daha sık görülürken, karpal tünel sendromunun aksine sol taraf sağdan daha sık etkilenmektedir. Kübital tünel sendromunun bilateral görülmesi çok da nadir değildir.

            Kübital tünel üç parçadan oluşur: (1) bir kısmı humeroulnar arkad tarafından örtülmüş olan retrokondiler oluk; (2) kübital tünel retinakulumu olarak da adlandırılan fleksör karpi ulnaris kasının iki başı arasındaki aponevrozdan geçen ve arkuat ligaman veya epitroklear anconeus ligamanı olarak da bilinen, humeroulnar arkad veya Osborne ligamanı; ve (3) medial epikondilden değişken mesafelerde yerleşebilen submusküler bantları içeren derin fleksör veya fleksör-pronator aponevroz. 1 (Şekil 1, A). Bu aponevroz medial epikondilin 5-12 cm distaline kadar yayılır. Matsuzaki2 ve ark. ve  Hoffmann ve Siemionow1,3 tarafından tarif edilen bu submusküler zar siniri kübital tünelin distal kesiminde örter ve retrokondiler fossanın 9 cm distaline kadar sıkışmayı ortaya çıkarabilecek veya arttırabilecek fibröz bandlarla karakterizedir. (Şekil 1, B). Retrokondiler alanın distalindeki sıkışmanın prevalansı sadece tahmin edilebilebilmektedir. Vucic ve ark.larının4 MR incelemelerine göre sıkışma bölgesi vakalarının yalnızca %38’inde retrokondiler alandaydı. Struthers arkadının, ulnar sinirin kubital tünele girmeden önce humerus distalindeki sıkışması üzerindeki rolü tartışmalı olsa da, sinir medial epikondilin önüne transpose edildikten sonra sıkışmaya neden olabilmektedir.

Hasta Seçimi

Fizik Muayene

Klinik muayene kas atrofisi için inspeksiyonu; duyusal defisit için iki nokta ayırımı testleri dahil muayeneyi; Froment ve Wartenberg bulguları ve parmak çaprazlama testi (orta parmak işaret parmağın üzerine gelecek biçimde) ulnar sinir tarafından inerve edilen kasların muayenesini; 0-5 aralığında kas gücü ölçümünü; dinamometre ile kavrama gücü ölçümü; Tinel bulgusunun varlığı ve konumunu; retrokondiler oluktan kısmi veya tam subluksasyonu ortaya koymak amacıyla ulnar sinirin tüm trasesi boyunca palpasyonunu; dirsek ekleminin hareket açıklığı ve stabilitesinin kontrolünü ve dirsek fleksiyon testini içermelidir.

Elektrodiagnostik Testler

Dirsek seviyesindeki ulnar sinir sıkışmasına klinik olarak tanı konulabilmesine rağmen, cerrahi öncesi elektrodiagnostik testler tanıyı doğrulamak, diğer anatomik bölgelerdeki sıkışmayı dışlamak, sıkışmanın miktarını ortaya koymak ve takip eden tetkiklerde ilerlemeyi veya düzelmeyi kıyaslayarak kayıt altına alabilmek için kuvvetle önerilmektedir.

            Sinir ileti hızı testlerinin sonuçları uygulayıcıya oldukça bağımlıdır. Distalde postkondiler olukta uyarının tam yerini belirlemek, özellikle de obez veya kas kitlesi gelişmiş hastalarda oldukça zordur. Düşük cilt ısısı olan veya dirsek fleksiyonu ile sinirin kaydığı hastalarda yanlış ölçümler alınabilir.

 

Cerrahi Öncesi Görüntüleme

            Ultrason ve MR’ı içeren görüntüleme yöntemler giderek önem kazanmakta ve artık elektrodiagnostik testlerin yanında istenmesi gereken uygun tetkikler olarak kabul edilmektedir. Elektrodiagnostik testlerin aksine bu tetkikler morfolojik değişiklikleri direkt olarak ortaya koyar ve yerini daha net saptayabilir.

            Dirsek ekleminin, retrokondiler oluğu gösteren tanjansiyel görüntüyü içerecek biçimde, en az iki yönlü radyografik incelemesi anatomik varyasyonları saptamamad yardımcı olabilir. BT incelemeleri ise sadece aşırı kemik deformitesinin bulunduğu durumlarda önerilmektedir.

 

Endikasyonlar

            Genelde günübirlik ayaktan hasta tedavisi şeklinde uygulanan cerrahi girişimin amacı ulnar siniri tüm kübital tünel boyunca dekomprese ederek gevşetmektir. Günümüzde kübital tünel sendromunun tedavisinde kabul görmüş bir çok cerrahi prosedür mevcuttur: (1) olduğu pozisyonda gevşetme; (2) endoskopik gevşetme (içtendışa veya dıştaniçe); (3) gevşetmenin yanında ciltaltı, kasiçi veya kasaltı transpozisyonlar; ve (4) olduğu pozisyonda gevşetmeye ek olarak medial epikondilektomi. Kübital tünel sendromunun tedavisinde bizim tercih ettiğimiz yöntem ise olduğu pozisyonda endoskopik gevşetmedir. 7-11

Yeni ortaya çıkan ve 14 günü geçen aralıklı parestezi ve ağrı ile seyreden vakalarda semptomları 3 aya kadar cerrahi dışı tedavi etmek uygun bir yöntemdir(“bekle ve gör”). Yine de nörolojik ve elektrofizyolojik takipler önerilmektedir. Eğer bu sürenin sonunda hastada hiçbir iyileşme bulgusu izlenmez veya iki nokta ayrımı ve kavrama gücü gibi fizik muayene bulguları kötüleşmeye başlarsa, cerrahi tedavi seçeneği göz önünde bulundurulmalıdır. Elektrodiagnostik ve ultrasonografik tetkiklerin negatif olarak kaldığı, diğer nörolojik nedenlerin ekarte edildiği ancak hastanın hala mutsuz olduğu durumlarda, cerrahi girişim (tercihen olduğu pozisyonda endoskopik gevşetme) düşünülebilir.

Ulnar sinirin olduğu pozisyonda açık veya endoskopik gevşetilmesi primer kübital tünel sendromunun tedavisinde tercih edilecek yöntemdir. 7,8 Olduğu pozisyonda gevşetme orta şiddette şikayeti olan hastaların yanında şiddetli kübital tünel sendromunda da etkili bir yöntemdir.8 Ulnar sinir subluksasyonu olan olgularda da olduğu pozisyonda gevşetme önerilebilir; ancak sinirin medila epikondil üzerinde ağrılı ve instabil biçimde ileri-geri hareket ettiği durumlarda transpozisyon endike hale gelir. Olduğu pozisyonda gevşetme dirsek eklemin travmaya sekonder gelişen deformiteleri halinde ve epitroklear ankoneus veya medialde triceps kası kitlesinin aşırı belirgin olduğu durumlarda da etkilidir.

Sinirin öne transpozisyonun daha iyi sonuç verdiğine dair kanıt bulunmadığından; açık veya endoskopik olarak olduğu pozisyonda gevşetme, travma sonrası gelişen kübital tünel sendromunda da tercih edilebilir.

 

Kontrendikasyonlar

Ulnar sinirin olduğu pozisyonda gevşetilmesinin herhangi bir kontrendikasyonu yoktur.

 

 

Olduğu Pozisyonda Gevşetme

Oda yerleşimi/ Hasta pozisyonu

Olduğu pozisyonda gevşetme işlemi hemen her zaman günübirlik, ayaktan tedavi şeklinde uygulanır. Bazı hastalar sedasyon ve lokal anesteziyi tercih etse de, daha az kanamalı bir cerrahi saha elde edilebilen genel anestezi sıklıkla uygulanır. Hasta operasyon masasına supin pozisyonda yatırılır ve kol omuzdan 900 abduksiyona alınır, dirsek fleksiyonu ve supinasyon yaptırılır.

Özel gereçler/ Ekipman/ Implantlar

 Aşağıda tarif edilen endoskopik gevşetme işlemi için özel bir endoskopi seti (Karl Storz Endoscopy) kullanılmaktadır. Setin içerisinde 9-11 cm uzunluklarında ışıklandırmalı bir spekulum, 15 cm gövde uzunluğuna ve künt bir uca sahip bir 300’lik endoskop, ve enoksopik bipolar bir forseps mevcuttur.

 

Açık Gevşetme

            6-8 cm uzunluğunda bir insizyonla retrokondiler fossa üzerinden cilt geçilir. Ulnar siniri diseke ederken medial ve posterior cilt dallarını hasarlamamaya özen gösterilir. Sinir ortaya konduktan sonra Osborne ligamanı ikiye ayrılır. Distalde FKU kasının fasyası kasın iki başı arasından membranı da içerecek biçimde yaklaşık 8 cm boyunca ayrılır. (Şekil 2) Benzer şekilde proksimale uzanan fasya da ciltaltından Struthers arkadını bir retraktörle korunarak 6-8 cm uzunluğunda ayrılır. Sinir transpoze edilmeyecekse arkadın ayrılmasına gerek olmamasına rağmen birçok cerrah proksimal diseksiyon sırasında muhtemelen bu yapıyı da ayırmaktadır. Kanama kontrolü sonrsı cilt sütüre edilir ve sıkı bir bandaj uygulanır. Genellikle splintlemeye ihtiyaç duyulmaz ve hastaların erken dönemde kolunu serbest biçimde

oynatmasına izin verilir.

 

            Endoksopik Gevşetme (Hoffmann Yöntemi)

            Bazen “uzun mesafe endoskopik gevşetme” olarak da anılan bu yöntem, endoskopik teknolojiyi kullanarak daha küçük bir insizyonla sinirin daha geniş gevşetilmesine olanak sağlar. Hoffmann yönteminde medial epikondilin posteriorundan 2-3 cm’lik bir insizyon yapılmasına karşın kullanılan aletler sinirin toplamda en az 20 cm lik bir bölümünün (medial epikondilin ditsalinde ve proksimalinde 10’ar cm) gevşetilmesine olanak tanır. Lokal anestezi ile de yapılabilse de biz operasyonun genel anestezi altında uygulanmasını öneriyoruz. Kolun bir Esmarch veya Martin bandajı ile kanı boşalttıktan sonra turnike uygulamasını da önermekteyiz. Steril örtme sonrası dirseğin pasif olarak tüm hareket açıklığı boyunca hareketi mümkün olmalıdır.

            Olduğu pozisyonda gevşetme için kol 900 abduksiyonda el masasına yerleştirilir ve böylece cerrah kolu fleksiyona alarak ve çevirerek kübital tünele rahat ulaşabilir. El masası normalden daha yükseğe neredeyse cerrahın göz seviyesine yerleştirilerek daha rahat bir görüş sağlanır.

            Ulnar sinir sıklıkla retrokondiler olukta veya hemen proksimalinde palpe edilebilir. Ulnar sinirin yeri bulunduktan veya  cerrah medial epikondil ve olekranon gibi anatomik yapıları ortaya koyduktan sonra retrokondiler alanda doğal cilt katlantısı üzerinden 1,5-2,5 cm uzunluğunda, tercihen uzunlamasına bir cilt insizyonu yapılır. Ardından diseksiyon kübital tünelin çatısını oluşturan arkuat ligamana (Osborn ligamanı) doğru derinleştirilir. Biz bu aşamada çift çatallı çengel şeklinde sinir ekartörlerini veya Senn retraktörlerini kullanarak siniri ortaya koyuyoruz. Bazen epitroklear ankoneus kası veya yağ dokusu bu aşamayı zorlaştırsa da yağ dokusu bir kez sinirden uzaklaştırıldığında veya ankoneus kası ayrıldığında sinir görünümü ve yüzeyindeki sinir damarlanmaları (vasa nervorum) yapıları sayesinde kolaylıkla ayırtedilebilir. Ardından epifasyal tabaka insizyonun derinliğinde kaybolmayacak biçimde göz önünde tutulurken arkuat ligaman direk görülerek ayrılabilir ve bir tünel forsepsi fasyayla ciltaltı doku arasına yerleştirilir (arkuat ligamanın altından sinire komşu olarak, kübital tünelin içerisine değil!). Böylece önce distal ardından da proksimal yönde bir ciltaltı çalışma plaı oluşturulmuş olur. Künt uçlu forseps yardımıyla işlemi tamamalayacak aletlerin rahatlıkla girebileceği daha geniş bir boşluk yaratılır. (Şekil 3,A) Tünel açan forsepsin kullanımında kibar davranılmalı ve kutanöz sinirlerin özellikle de medial antebrakial kutanöz sinirin gerilmemesine özen gösterilmelidir. 9-11 cm uzunluklarında ışıklandırmalı bir spekulum (Karl Storz Endoscopy), yardımıyla kübital tünel retinakulumu da denilen Osborne ligamanı direk gözlenerek açılır. (Şekil 3, B ve C). Sadece spekulum kullanılarak ulnar sinir epikondilden 5 cm proksimal ve distale doğru gevşetilebilir. Rutin olarak spekulum görüntülemesi altında FKU kasının ilk lifleri görünene kadar fasyayı açıyoruz.

            15 cm gövde uzunluğu ve künt bir uca sahip bir 4mm’lik 300 açılı endoskop (Karl Storz Endoscopy) ile girilir ve yavaşça distale ilerletilir. Önkolun yumuşak doku zarfını disektör yardımıyla (bir çadırın içerisinde çalışır gibi) kaldırarak siniri ve çevresindeki anatomik yapıları görmeye yeterli bir alan oluşturulur (Şekil 3, D).Tüm diseksiyon ve kesme işlemleri uzunlukları 17 ile 23 cm arasında değişen künt uçlu makaslarla yapılır (Şekil 3, E). Monitörde gözlenerek önkol fasyası epikondilden 10-15 cm distale kadar ayrılarak açılır. Bu aşamada fasyayı geçen kutanöz sinirlere veya venlere hasar vermemek için özen gösterilmelidir. (Şekil 3, F). Fasya açıldıktan sonra endoskop dikkatlice geri çekilir ve diseksiyona sinir çevresinde devam edilir.

            Bir sonraki adım FCU kasının iki başını ayırarak siniri çaprazlayan tüm fibröz bantların gevşetilmesidir. Osborne ligamanının daha distalinden FCU’nun iki başının arasındaki fasya açılır. Medial epikondilden yaklaşık 3 cm distalden ilk fibröz arkad bulunarak açılır. Ardından FCU kasının iki başının arasındaki oluk tan girilerek en az 9 cm, ancak mümkünse 14 cm kadar (retrokondiler oluğun ortasından ölçüldüğünde) distale ilerlenerek tüm bası yapan oluşumlar keserek açılır. Kas ve sinir arasındaki tabaka siniri çaprazlayan üç veya dört adet fibröz band içeren submuskuler zardır. Bu diseksiyon sırasında submuskuler zar ve fibroz membranlar da ayrılır ve tüm kas dalları görülerek korunabilir. (Şekil 3, G). Çok nadiren bir damarı koterize etmek veya klipslemek gerekli olabilir. Gereği halinde koterizasyon uzun bir bipolar koter veya enstrümantasyon setinin içinden çıkan özel bir endoskopik bipolar forseps ile uygulanabilir. Bazen özellikle yaşlı kadınlarda görülebilen önkolun gevşek yağlı dokuları optiğin önünü kirletip sık temizlenmesinin grektirerek diseksiyonu zorlaştırabilir. Bu işlem obez hastaların kollarında daha da zor hale gelmektedir.

            Proksimale doğru tünelin çatısı aynı şekilde gevşetilir. Intermuskuler septumu içermeyecek biçimde yalnızca fasya retrokondiler oluktan 8 ile 14 cm mesafeye kadar açılır. Bu bölgede sıkışmaya neden olan başka anatomik yapılar gözlenmemektedir. Bazen triseps kasının medial parçasının intermuskuler septuma uzanan fibröz yapıları olabilir. Bu yapılar birçok yazar tarafından Struthers arkadı olarak tarif edilmiştir.

            İşlem sonrasında (genellikle Robert Jones bandajı da denen) pamuklu sargı bandaj uygulanır ve ardından turnike indirilir.

 

Cerrahi Sonrası Bakım ve Rehabilitasyon

Cerrahi sonrası hastaların direklerini hareket ettirmelerine izin verilir ancak sinirin ikincil subluksasyonlarını önlemek amacıyla dört hafta boyunca kolun fleksiyonda istirahat halinde kalmasından kaçınmaları tembihlenir. Birçok hasta cerrahiden hemen sonra şikayetlerinin gerilediğini ifade ederler. 24-72 saat sonra bandaj çıkarılarak dört hafta kullanılacak olan elastik dirsek bandajına geçilir. Normal şartlarda cerrahi sonrası fizik tedavi ihtiyacı yoktur. Hafif işlerde (ofis çalışanı, öğretmen vb) çalışan hastalar birkaç gün; ağır işlerde (inşaat işçisi, marangoz vb) çalışanlar ise üç hafta sonra çalışmaya geri dönebilir. Kendi işinde çalışan cerrah, diş hekimi gibi birçok hastamız bir hafta sonrasında tekrar işinin başına dönmüşlerdi.

Komplikasyonlar oldukça nadirdir. Hastalarımızın %4-5’inde yaygın cilt altı hematom ile karşılaşıldı ve bunların hiçbiri cerrahi debridman gerektirmedi. Hastalığın tekrarlama oranı ise %1 olarak izlendi.

 

Transpozisyon Teknikleri ve Medial Epikondilektomi

Yakın zamanda yapılan ileriye dönük çalışmalar ulnar sinirin olduğu pozisyonda gevşetmesinin öne transpozisyonuyla eşit; hatta daha iyi; sonuçlar verdiğini gösterse de Birleşik Devletler’de çalışan birçok el cerrahı halen öne transpozisyonun bir çeşidini veya medial epikondilektomiyi önermeye devam etmektedir. Bazı yazarlar olduğu pozisyonda gevşetmenin orta derecede vakalarda başarılıyken daha ileri olgularda yetersiz kalabileceğini savunmaktadır. Ulnar sinirin cerrahi öncesinde sublukse olduğunun palpe edildiği veya görülebildiği belirli durumlarda transpozisyon daha kuvvetle savunulabilir. Bazı diğer yazarlar ise öne subluksasyon durumlarında gevşetilen ulnar sinirin retrokondiler olukta tekrar konumlandırılması ve arkuat ligaman rekonstrüksiyonunu savunmaktadırlar. (Bu tekniğe “nöropeksi” adı verilmektedir ve ulnar sinirin ön tarafta kondil çevresi alandan alınan bir fasya flepi ile korunarak anatomik oluğunda subluksasyonun önlenmesi anlamında kullanılmaktadır.) Ulnar sinirin öne transpozisyonu sadece travma sonrası veya ileri dejeneratif değişikliklere sahip (kubitus valgus gibi) sinirin skar dokusu içerisinde gömülü kaldığı dirseklerde ve dirsek fleksiyonu ile ulnar sinirin sublukse olduğu durumlarda düşünülmelidir.

Açık gevşetme ve öne transpozisyonun kendine özgü teknik zorlukları, riskleri ve komplikasyonları vardır. Örneğin sinirin öne transpozisyonu sonrası vasa nervorumların hasarlanmasına bağlı lokal iskemi riski mevcuttur. Bu yüzden de ilişkili arter ve venler diseksiyon esnasında korunmalıdır. Ancak bu sinirin medial epikondilden 10 ile 15 cm arasında öne doğru hareket ettirilmesi sırasında eğer  imkansız değilse çok zordur. Olduğu pozisyonda gevşetmenin oldukça iyi sonuçları sonrasında, sinirin öne transpozisyonu travma sonrası sinirin retrokondiler olukta skarlanması gibi çok iyi sebeplerle tercih edilmeli ve bu tekniğe yatkın cerrah tarafından uygulanmalıdır.

Devam eden tartışmalar göz önüne alınarak, kübital tünel sendromunun tedavisinde endoskopik veya yerinde gevşetmenin yanında aşağıdaki cerrahi teknikler de sıklıkla uygulanmaktadır.

 

Ciltaltı Öne Transpozisyon

Hasta hazırlığı ve pozisyonlanması olduğu pozisyonda gevşetme ile aynıdır, ancak lokal anestezi birçok öne transpozisyon cerrahisi için yeterli olmamakta ve rejyonel blok veya genel anestezi tercşh edilmektedir. Ciltaltı öne transpozisyon için cilt insizyonu yaklaşık 15 cm uzunluğundadır. Bahsi geçen cerrahi yöntemlerin tümünde medial epikondilin 3,5 cm distalinde yerleşmiş olan medial antebrakial kutanöz sinire dikkat edilmeli ve diseksiyon boyunca korunmasına özen gösterilmelidir.

Ulnar sinir genellikle medial epikondil bulunup posteriora diseksiyon uygulanarak ortaya konabilir. Ardından diseksiyon proksimalde medial intermuskuler septuma ve onun triseps medial başı ile olan bağlantısına, diğer adıyla Struthers arkadına, doğru devam ettirilir ve sinir öne transpoze edildiğinde bası oluşmasını engellemek için bu yapı da gevşetilir. Medial intermuskuler septumun kekin kenarı da açılır ve transpozisyon sonrası katlanmayı önelemk için geniş rezeksiyon uygulanır. Sonrasında diseksiyon distale arkuat ligamana (osborne ligamanı) devam ettirilir ve FCU’nun fasyasının arasından sinirin FCU’ya giden birinci ve ikinci dallarına doğru ilerlenir. (Şekil 4, A). Ardından mümkün olduğunca fazla uzunlamasına kanlanması korunmaya çalışılarak ulnar sinir, yatağından serbestlenir. Bu oldukça zor ve bazen de imkansız bir iştir. Sonrasında ise sinir dikkatlice mobilize edilerek medial epikondilin önüne taşınır. (Şekil 4, B) Askı şeklinde oluşturulan yaklaşık 2 cm’lik bir önkol fleksör fasya flepi ile sinir yeni yerinde tutulur. Oluşturulan flep sinir üzerinde yeni bir sıkışmaya yol açamyacak şekilde gevşek biçimde sütüre edilir. Yara sıklıkla bir dren konularak aralıklı dikişlerle sütüre edilir. Sütürler bir hafta sonra alınır ve 2-3 hafta kadar dirsek splinti kullanımına devam edilir. Splint çıkarıldıktan sonra mümkünse bir fizyoterapist eşliğinde veya uyumlu bir hasta olması halinde kendi başına çok nazik bir dirsek eklem hareket açıklığına izin verilir.

 

Öne Kasaltı Transpozisyon

Bazı yazarlar öne kasaltı transpozisyonu fırlatma sporları ile uğraşan atletlerde tercih edilecek yöntem olarak önermektedir; ancak bu yöntem fleksör pronatus kas grubunun ayrılması ile birlikte çok daha geniş bir diseksiyon gerektirir. Bu da kasları güçsüzleştirerek sporcunun fırlatma mekanizmasını riske atabilir. Hastanın kavrama gücü ve küçük parmak ile yüzük parmağın ulnar tarafındaki uyuşma düzelse de, önkol kaslarının güçsüzlüğü spora katılışının önünde bir engel olabilir ve cerrahi sonrası başarısız bir sonuç yol açabilir. Kasaltı transpozisyon ayrıca başarısız olmuş önceki bir başka prosedürün yerine de kurtarma girişimi olarak savunulmuştur. Cerrah bu işlemin başarısız olması halinde uygulayacağı yedek planları da hazırlamalıdır. Çünkü bir bakıma bu cerrahi “tüm köprüleri yakar” ve kurtarma cerrahisi için nöroliz ve/veya lokal flep çevrilmesi dışında çok az seçenek bırakır.

Hasta genel anestezi altında supin pozisyonda operasyon masasına alınır. Medial epikondilin hemen posteriorundan yaklaşık 15 cm bir insizyon yapılır. Cerrah medial antebrakial kutanöz sinirin, medial epikondilin yaklaşık 3,5 cm distalinde bu insizyonu çaprazladığının farkında olmalı ve tüm diseksiyon işlemi boyunca bu yapıyı aramalıdır. Aynı sinirin proksimal dalları ise insizyonu medial epikondile daha yakın bir bölgede çaprazlar ve genelde intermuskular septumla aynı hizada saptanır. Ulnar sinir medial epikondilin proksimalinde bulunur. Direkt görerek arkuat ligaman gevşetilir ve FCU’nun iki başı arasından distale doğru takip edilir. Distal diseksiyon bu kasın hizasından motor dallar net biçimde ortaya konana değin sürdürülür. Ardından sinir sıkışma yaratan tüm yapıları gevşetip, kanlanmayı korumaya özen göstererek proksimale doğru diseke edilir. Medial intermuskuler septum ve trisepsin medial başı arasında yer alan genellikle medial epikondilin 8 cm proksimalinde yer alan Struthers arkadı bulunur. Sinir insizyonun bir ucundan öbür ucuna kadar dikkatlice ortaya konur ve fleksör pronator kuadratus kasının yapışma yerinden kaldırılacağı medial epikondile geçilir. Fleksör pronator yapışma yeri sinir için uygun bir yatak oluşturulana değin diseksiyon mediale ilerletilerek kaldırılır. Yatak oluşturulduktan sonra mezonöryum tabakası dikkatlice serbestlenir ve sinir öne doğru kasın altında uzanacak biçimde hareket ettirilir. Bu işlem epinöryuma sadece tekdişli forsepslerle dokunarak son derece özenli ve narin yapılmalı; sinir kasın altına proksimal ve distalde hiç gerginlik olmayacak biçimde yerleştirilmelidir. Ayrıca sinirin proksimalde Struthers ligamanı hizasında katlanmaması için de medial intermuskuler septum ve trisepsin medial başı arasındaki tüm fasyal bağlantıların gevşetilmiş olmasına özen göstermelidir. Distalde ise aynı özen sinirin fleksör pronator kuadratus kas grubu arasında sıkışmadığından emin olmak için gösterilmelidir.

Fleksör pronator kas grubunun yapışma yeri medial epikondile emilmeyen kalın sütürlerle tutturulmalıdır. Ardından yara olabildiğince az sayıda aralıklı sütürlerle, kutanöz sinirleri korumaya özen göstererek kapatılır. 0.25-inçlik bir Penrose dreni yerleştirilir. Kol üç hafta bir splint ile desteklenir.

 

Kasiçi Transpozisyon

Kasiçi transpozisyon için gereken insizyon kasaltına transpozisyon işlemindekiyle çoğunlukla aynıdır; ancak bu işlemde diğer iki girişimin aksine kası kaldırmak veya yerinde bırakmak yerine önkol fleksör kas grubu içerisinden geçen bir insizyon yapar. Kas lifleri içerisine ulnar sinirin yerleştirileceği iyi kanlanan bir kas yatağı oluşturablilmek için kibarca ayrılır. Ardından fasya sinirin üzerine gevşek biçimde kapatılır. Bu işlem için de cerrahi sonrası protokol üç hafta tam sabitlemenin ardından 10 haftalık kısıtlamalı hareketi içerir.

 

Medial Epikondilektomi

Uygun bir tecrübeye sahip cerrah (sınırlı) medial epikondilektomiyi de özellikle medial epikondilin ileri deformasyonu veya valgus deformitesi halinde tercih edebilir. Bu işlemin esas riski ise epikondilin aşırı rezeksiyonu halinde iç yan bağın hasarlanması sonucu gelişebilecek eklem instabilitesidir. Medial epikondilektomi için cerrahi yaklaşım kasaltı, kasiçi ve ciltaltı transpozisyonunkiyle aynıdır. Ulnar sinir yine medial epikondilin posteriorunda bulunur ve periostal altına doğru diseksiyon ilerletilerek medial epikondilin kendisi ortaya konur. Medial epikondilin rezeke edilmesi planlanan derinliği küçük bir osteotom yardımıyla ölçülür. Bu derinlik tüm epikondilin derinliğinin %20’sini geçmemelidir. İçyan bağın ön liflerine hasar vermemek için tüm işlem boyunca dikkat edilmelidir. Ayrıca eklem içine girilmemesi için de özen gösterilmelidir.

Kemiğin çıkarılması sonrası kenarlar bir törpü yada raspa yardımıyla düzleştirilmelidir. Periostal flepler sütüre edildikten sonra dren konularak yara 4-0 naylon dikişlerle kapatılır. Kibar eklem hareket açıklığı egzersizleri ilk hafta başlanır ancak direnç egzersizlerinden 10 ile 12 hafta arasında uzak durulmalıdır.

 

Cerrahi Sonrası Bakım ve Rehabilitasyon

İki yada üç haftalık sabitleme ile ilişkili ortaya çıkabilecek potansiyel dirsek hareket kısıtlılığı ve sinirin skarlaşmasının önüne geçmek amacıyla genellikle erken aktif hareket tercih edilir. İş yükünün ve dirseğe binen gerilmelerin kademeli artışına 4 ile 8 hafta sonrasında izin verilir. Minimal invaziv ve endoskopik girişimler sonrası kuvvet kullanmadan hareketin geri kazanılması mümkündür. Bu girişimlerden sonra işe dönüş süresi masabaşı çalışanlar için 3-5 gün; ağır işçiler içinse 2-3 haftadır.

Sinirin transpozisyonu uygulanan girişimler sonrası işe gidilemeyen süre 6 ile 12 hafta arasında hatta daha uzun olabilmektedir. Motor palsi gelişmesinde durumunda ise bir el fizyoterapisti eşliğinde kasların güçlendirilmesi gerekir.

 

Komplikasyonlar

Tüm cerrahi girişimlerde olduğu gibi enfeksiyonun eşlik ettiği yada etmediği yara yeri iyileşmesi sorunları kübital tünel gevşetmesi sonrasında da görülebilir. Bu nedenle geniş bir yer kaplayan hematomların boşaltılması gereklidir. Tüm kübital tünel gevşetme cerrahisi yöntemlerinin sık komplikasyonlardan biri de ağrılı nöroma oluşumuna yol açabilecek olan medial antebrakial kutanöz sinirin hasarıdır.12

Ulnar sinirin kendisinin hasarlanması özellikle de ileri posttravmatik skar görülen zor diseksiyonlarda veya epikondilektomi sonrasında görülebilir. Öne kaslatı veya ciltaltı transpozisyonlar sonrasında proksimal diseksiyonda Struthers ligamanını içerecek kadar yeterli gevşetme yapılmadığı durumlarda sinirin katlanmasıyla da karşılaşılabilir. Derin fleksör fasya sinirin fleksör pronator kaslara girdiği bölgede uygun şekilde açılmazsa distal katlanma da görülebilir.

Sinir çevresi skar oluşum, medial intermuskular septum ve derin fleksör fasyanın yetersiz rezeksiyonu revizyon cerrahilerinin en sık nedenidir. Medial epikondili geçen sinirin yetersiz transpozisyonu da ağrıda artış, kötü sonuç veya nükse yol açabilir. Nüks burada tarif edilen tüm yöntemlerde, özellikle de kas içi transpozisyon sonrasında mümkündür. Eklemin sabitlendiği transpozisyon girişimleri sonrasında eklem sertlikleri gelişebilir. Uygun yapılmayan epikondilektomi sonrasında dirsek instabilitesi önemli bir komplikasyondur. Kompleks bölgesel ağrı sendromu ise nadir görülür.

 

İnciler

-       Ulnar sinirin gevşetilmesi retrokondiler oluktan medial epikondilin en az 5-7 cm distal ve proksimaline kadar yapılmalıdır. Çevresel bir diseksiyon gerekli değildir ve subluksasyona yol açmamak ve kanlanmayı bozmamak için kaçınılmalıdır.

-       Epinöroliz nadiren gereklidir (örn. ileri derecede fibrozis varlığında) ve ulnar sinirin dirsek hizasında oluşturduğu ağsı yapıya hasar vermemek için interfasiküler nörolizden kaçınılmalıdır.

-       Bazen bir distal ulnar sinir sıkışmasını (Guyon kanalı), proksimal sıkışmadan (kübital tünel) ayırt etmek zor olabilir. Proksimal lezyonları belirlemede önemli bir işaret elin dorsoulnar bölgesinde hipoestezi varlığıdır. Bu alan sinirin ana kökünden Guyon kanalının proksimalinde ayrılan yüzeyel dalı tarafından inerve edilir.

-       Büyük yada küçük tüm sinirler çevresindeki vasa nervorum yapıları sayesinde tanınabilirler. Bunları bulmaya çalışmak cerrahı sinirin rezeksiyonundan korur.

-       Ulnar sinirin öne transpozisyonunun endike oldupu nadir durumlarda, cerrah daha az risk taşıyan nöropeksi seçeneğini de göz önünde bulundurmalıdır.

-       Karpal tünel sendromunun aksine, kübital tünel sendromu hastaları şikayetlerinin ortaya çıkışını gözardı etme eğilimindedirler. Benzer şekilde bazen cerrahi sonrası iyileşmeyi de inkar edebilirler. Bu nedenle objektif cerrahi öncesi ölçüm veirleri (iki nokta ayrımı testi, M0-M5 arası kas gücü tesbiti, ve kavrama gücü ölçümü) dikkatlice kayıt edilmelidir.

-       Nöroloğun sinir ileti hızında yavaşlama saptayamadığı durumlarda, cerrah hangi kasların ölçüm için kullanıldığını kontrol etmelidir. Bazen iğnenin hipotenar kaslara batırılması normal (yalancı-negatif) bir sonuç verebilirken; iğnenin birinci dorsal interosseoz kasa batırılması şüphelenilen patolojik bulguyu orataya koyabilir.

-       Makasla diseksiyon yapılırken, cerrah görüş alanı dışında bir hasar yaratmamak için makasın tüm kesici yüzeyini gördüğünden emin olmalıdır.

 

 

 

Şekiller

Şekil 1. Çizimler Kubital tünelin anatomisini tasvir etmektedir.

A.    Sinir sıkışmasının en sık görüldüğü bölgeler işaretlenmiştir.

B.    Fleksör pronator kasının submusküler membranında bulunan ulnar sinirin ek potansiyel kompresyon bölgeleri.

 

Şekil 2.  Cerrahi sırasında çekilen fotoğraf olduğu pozisyonda açık gevşetmeyi göstermektedir.

 

Şekil 3. Ulnar sinirin olduğu pozisyonda endoskopik gevşetmesi

A.    Cerrahi sırasında çekilen fotoğraf özel künt uçlu bir forseps ile tünel açılarak endoskop için çalışma alanı açılmasını göstermektedir.

B.    Fotoğraf fleksör karpi ulnaris (FCU) kasının fasyasının ışıklandırılmış bir spekulum ile direk görüntüleme altında gevşetilmesini göstermektedir.

C.     Spekulumun içerisinden görüntüde; kesilmiş olan fasya, FCU’nun ayrılmış olan iki başı ve onların arasında yer alan submuskuler membran görülmektedir.

D.    Endoskopun kullanımı esnasında çekilen fotoğraf. Diseksiyonun medial epikondilden 13 cm distale kadar uzandığına dikkat ediniz

E.     Endoskopik görüntüde yumuşak doku endoskopunun önkol fasyasının gevşetmesi sırasında oldukça iyi görüntülenebilen bir çalışma alanı sağladığı görülmektedir.

F.     Endoskopik görüntü korunması gereken medial antebrakial kutanöz sinirin bir çaprazlayan dalının altından geçilerek önkol fasyasının gevşetilmesini göstermeketedir.

G.    Endoskopik görüntü kas dallarının mükemmel görüntülenebilmesini ortaya koymaktadır.

 

 

Şekil 4.  Cerrahi sırasındaki görüntüler ulnar sinirin ciltaltına transpozisyonunu göstermektedir.

A.    İnsizyon ve ciltaltına transpozisyon öncesi ulnar sinirin diseksiyonu

B.    Sinirin ciltaltına transpozisyonu