AMELİYAT SIRASINDA OLUŞABİLECEK KOMPLİKASYONLAR VE ÇÖZÜMLERİ

Prof. Dr. Hasan Tatari, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İzmir

Doç. Dr. Mehmet Erduran, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, İzmir

Op. Dr. Nihat Demirhan Demirkıran, Dumlupınar Üniversitesi Evliya Çelebi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kütahya

Total diz artroplastisi sırasında birçok komplikasyon gelişebilir. Bunların bir kısmı ameliyat sırasında farkedilebilir; daha büyük bir kısmı da ameliyat sonrası süreçte anlaşılabilir. Önemli olan bu komplikasyonların olabileceğini bilmek, hastanın ve yakınlarının da farkındalığını sağlamaktır. Total diz artroplastisinde, intraoperatif gelişebilecek komplikasyonları sırasıyla inceleyelim.

Vasküler yaralanmalar:

Ortopedik cerrahide en korkulan ve katastrofik şekilde sonuçlanabilecek komplikasyon, vasküler yaralanmadır. ABD’nde yapılan bir çalışmaya göre diz ve kalça artroplastileri sonrası açılan malpraktis davalarının en büyük nedeni sinir yaralanması olup vasküler yaralanmalar, bacak uzunluğu eşitsizliği ve enfeksiyondan sonra dördüncü sırada yer almaktadır (1).

Diz artroplastisi sırasında arter ve ven yaralanması olasılığı oldukça düşüktür. Gerek zamanla edinilen deneyim, gerekse kullanılan cerrahi kesi blokları ve kesici aletlerin özel hazırlanmış olması, bu komplikasyonu minimale indirmektedir. Günümüzde, büyük olasılıkla birçok ortopedik cerrah, böyle bir komplikasyonla karşılaşmadan meslek hayatını geçirmektedir. Fakat, primer ve özellikle revizyon diz artroplastisi sayısı arttıkça, bu komplikasyonun oranının da artabileceği aşikardır. Esas olan böyle ciddi bir komplikasyonla karşılaşmamak için tedbirli davranmak ve kontrolü elden bırakmamaktır. Çünkü olduğunda, belki de artroplastinin en ciddi komplikasyonu olan vasküler yaralanmalar, morbiditenin artmasına ve hatta ampütasyona kadar gidebilen sonuçlar doğurabilir. Doğrudan vasküler perforasyon olabileceği gibi (2), tromboemboli, psödoanevrizma, arteriovenöz fistül formasyonu gibi patolojiler şeklinde de cerrahi sonrasındaki dönemde karşımıza çıkabilir. Nedenleri, operasyon sırasında dizin manipülasyonu, 90 dereceden fazla fleksiyon ile öne çıkık oluşturulması, sement ve vidaların vasküler yapıları tehdit etmesi ve sementin polimerizasyonu sırasındaki ekzotermik reaksiyon sonucu olan ısı yaralanmasıdır. Yani daha çok indirekt mekanizma ile vasküler yapıların gerilmesi, kompresyonu veya sement ile termal yaralanma söz konusudur (3, 4).

Diabetes mellitus, sigara kullanımı ve serebrovasküler hastalıklar, koagülopati, önceden var olan aralıklı ağrılı yürüme, periferik venöz yetmezlik, metastatik kanserler ve renal yetmezlik önemli risk faktörleridir (3). İleri fleksiyon ve varus deformitesi olan olgular da, risk grubunda yer alır. Özellikle enfekte olgularda ve revizyon artroplasti operasyonlarında, önceden gelişmiş olan skar dokusu, vasküler yapıların daha da risk altına girmesine yol açabilmektedir. Önceden kardiyovasküler cerrahi geçirmiş olan veya çekilen diz grafilerinde vasküler yapıların trasesine uyan kalsifikasyonlar bulunan olgular, ortopedisti uyarmalı ve mutlaka cerrahi öncesinde Kalp Damar Cerrahisi konsültasyonu istenmeli ve hatta ameliyat sırasında ameliyathanede bulunması sağlanmalıdır.

Healy ve ark. nın diz artroplastisi komplikasyonlarını listeledikleri çalışmada (5), kanama, cerrahi tedavi gerektiren postoperatif kanama; vasküler yaralanma ise cerrahi onarım, greftleme veya stentleme gerektiren intraoperatif vasküler yaralanma (kompartman sendromu veya ampütasyon ile sonuçlanabilecek) olarak tanımlanmıştır.

Diz artroplastilerinde vasküler yaralanmaları konu alan serilerde yaralanma oranı % 0.057-0.13 arasında değişmektedir (4,6-10). Abullarge ve ark. nın serisinde, vasküler yaralanma oranı; % 0.08’ dir ve 34 olgunun ikisi, ampütasyonla sonuçlanmıştır (3). Wilson ve ark. nın (10) serisinde, olguların önemli bir kısmında daha önceden var olan ateroskleroz belirlenmiş olup % 25’i cerrahiden sonraki 24 saatte anlaşılmış ve % 71’inde by-pass gerekmiş, üçü ampütasyon ile sonlanmıştır. Calligaro ve ark. nın serisinde (11), vasküler yaralanma oranı % 0.13 olup 14 olguda akut arter yaralanması, aynı gün anlaşılamamıştır.

Ayak bileği kol indeksi, vasküler yetersizlik düşünülen olgularda, cerrahi öncesi yapılması gereken bir taramadır. İndeks, 0.9 altında ise bir Kalp Damar Cerrahı tarafından konsülte edilmeli, 0.5 altında ise anjiografi ile değerlendirilmelidir (11,12).

Ameliyat öncesi muayenede, popliteal bölgede şişlik olup olmadığı değerlendirilmelidir. Buna yol açan neden, çoğu olguda Baker kistidir. Cerrahi sonrası bu bölgede aynı derecede şişlik olması, eğer periferik nabızlar alınıyorsa, önceden yapılan muayene nedeniyle endişe vermeyecektir. Ancak yeni beliren bir şişlik, vasküler yaralanma açısından cerrahı uyarmalıdır. Ameliyat öncesi muayenede, diz arkasında palpe edilen şişlik, her ne kadar sıklıkla Baker kistine aitse de, şişliğin pulsasyon verip vermediği de değerlendirilmelidir. Pulsasyon veren bir şişlikse, arteriyel Doppler Ultrasonografi çekilmelidir.

Diz artroplastisi sırasında arteriyel yaralanma şekilleri (13,14):

1.     Tibial kesi sırasında,

2.     Femoral kondillerin posterior kesisi sırasında,

3.     Tibianın öne dislokasyonu sırasında arkaya elevatör yerleştirilmesi ile

4.     Kesiler sonrasında dizin hiperekstensiyona getirilmesi sırasında şeklinde özetlenebilir.

Ameliyat sırasında, tibial rezeksiyon yapılırken tibia arkasına kemik elevatörü yerleştirilmektedir. Bu konuda yapılan bir anatomi çalışmasında, orta hattın lateraliyle yumuşak dokunun 1 cm. arkasına yerleştirilen elevatörlerle popliteal damar yaralanması riskinin arttığı gösterilmiştir (13).

Anatomik yaralanma ve nedene göre, yaralanmalar 4 gruba ayrılabilir:

1.     Oklüzyon:

a. Tromboz: Vasküler duvarın yaralanmasına bağlı tromboz (küçük yırtılmalar, endotel hasarı veya manipülasyon sırasında gerilme ile) (15)

b. Turnikeye bağlı emboli sonucu

2.     Popliteal arterin direkt kesilmesi (14)

3.     Arteriovenöz fistül oluşumu (16)

4.     Anevrizma veya psödoanevrizma (14,15,17,18)

En sık yaralanmaya uğrayan vasküler yapılar, popliteal arter ve genikulat arterlerdir (14). Rubush ve ark. tibial kesi sırasında popliteal arterin riske girdiği tehlike bölgelerini belirlemiş ve sol diz için saat 11-3 arasının, sağ diz içinse saat 9-1 arasının riskli olduğunu yazmıştır (19).

Önceden bilinen periferik damar hastalığı bulunan hastalarda, cerrahi sırasında turnike kullanımı tartışmalıdır. Turnike kullanılması ve yaralanmanın, her ne kadar bazı serilerde tersi olsa da (20), indirekt olması nedeniyle vasküler yaralanmanın oluştuğu, sıklıkla postoperatif dönemde anlaşılabilir. Ayrıca rejiyonal anestezi de, semptomların gecikmesine yol açabilir (4). Turnike süresinin uzaması da bir risktir. Turnike kullanımı ile yüzeyel femoral arterde tıkanma oluşabilir veya hastada bilinmeyen bir popliteal arter anevrizması varsa, akımın durmasına bağlı olarak tromboz gelişebilir (20,21).

Klinik bulgular, akut iskemi bulgularından lokal ödem ve pulsasyon veren şişliğe, tekrarlayan kanamalar ve hemartroza kadar değişik şekillerde karşımıza çıkabilir (12,14). Ameliyat sonrası nabızlar iyi kontrol edilmelidir. Nabız kaybı, her zaman vasküler yaralanma ile olmaz; geçici arteriyel spazm veya sıkı bandajlama ile de oluşabilir. Ameliyat sonrası derlenmede, gerek halen anestezinin etkisinin sürmesi, gerekse bandajın görüntüyü engellemesi, tanıyı geciktirebilir. Nabız alınamıyorsa, bandajın gevşetilmesi ve monitörizasyon gerekir. Birkaç dakika içinde nabız dönmezse, acil Kalp Damar Cerrahisi konsültasyonu gerekir (4,12).

Turnike kullanıldıysa, yara kapatmaya geçmeden açılması ve hatta inserti yerleştirmeden önce açılarak popliteal bölgeden olabilecek bir kanamanın daha iyi değerlendirilmesi mümkün olabilir. Abondan bir kanama var ve tansiyon düşmesi yaşandıysa, Kalp Damar Cerrahisi konsültasyonu istenmesi ve ameliyat masasında hastanın prone pozisyona getirilerek beklenmesi gerekir (4,12,20). Ameliyat sırası veya sonunda bir arteriyel yaralanma farkedildiğinde, femoral arterden verilecek kontrast madde yardımı ile anjiografi yapılabilir. Kalp Damar Cerrahisine bilgi verilir; altın standart diğer taraftan alınan safen ven grefti ile by-pass yapmaktır (12).

Bazı olgular ameliyattan günler sonra dolaşım yetmezliği bulguları ile başvurabilir (15,17). Saunders ve ark. nın dördü psödoanevrizma gelişen yedi olguluk serisinde bu süre, ortalama 29 gündür (15).  Cerrahi sırasında veya sonrasında vasküler yaralanma yaşayan hastalar, daha sonraki sorgularında bunun nedeninin ihmalden mi kaynaklandığını sorabilirler. Oklüzyonun ameliyattan günler sonra bile oluşabileceği bilinmeli ve hasta bilgilendirilmelidir. Postoperatif birinci haftadan sonra oluşan sorunlarda, hastanın da ihmali olabilir (4).

Nörolojik yaralanmalar:

Diz artroplastisi sırasında, hastanın fonksiyonel durumunu bozan nörolojik yaralanmalar, her ne kadar nadir görülse de olgu sayıları oranında giderek artış görülmektedir. ABD’nde yapılan bir çalışmaya göre diz ve kalça artroplastileri sonrası açılan malpraktis davalarının en büyük nedeni, sinir yaralanmalarıdır (1). Bunların başında da peroneal sinir yaralanması gelmektedir. Özellikle ileri valguslu ve fleksiyon kontraktürü olan dizlerde, cerrahi düzeltme sonrası gerilmeye veya lateral yapıların gevşetilmesi sırasında direkt olarak kesiyle peroneal sinir yaralanabilir. Ayrıca uzamış turnike kullanımı ile iskemik hasar ve gelişen hematoma bağlı mekanik bası da peroneal sinir hasarına yol açabilir. Bir çalışmada, 400 mm Hg üzerindeki turnike basıncının predispozan bir faktör olabileceği bildirilmiştir (22). Turnike süresi ve basıncını konu alan bir çalışma, 240 mm Hg basıncında, 80 dakikalık sürenin sinir yaralanması riskini ortadan kaldırdığını göstermiştir (23).

Tabii bu arada rejiyonal anestezi de unutulmamalıdır. 380000 olguluk bir seride (24), epidural ve genel anestezi uygulamalarında genel oran % 0.03’tür ve hipertansiyon, sigara kullanımı, diabet, sinir kökü kompresyon öyküsü bulunması ve romatoid hastalıklar (25) önemli risk faktörleridir. 20 yıllık bir kohort çalışmasında (26), diz artroplastisi sırasında sinir yaralanması oranı % 0.79 olarak bildirilmiş, bunların periferik sinir blokajı ve anestezi tipine bağlı olmadığı saptanmış ve bilateral uygulamalarda ve turnike süresinin uzaması ile riskin arttığı bilgisi eklenmiştir. İki saat üzerinde turnike uygulanan diz artroplastileri sonrasında peroneal ve tibial sinir felci oranı % 7.7 olarak bildirilmiş ve nedeni, iskemi ve mekanik travmaya bağlanmıştır (27). Bu olgulardan peroneal sinir felci olanların % 89’u, tibial sinir felci olanlarınsa % 100’ü tamamen gerilemiştir. Yazarlar, ameliyat sırasındaki 10-30 dakikalık bir turnike arasının oranı azalttığını ve fleksiyon kontraktürü olanlarda oranın arttığını bildirmişlerdir.

Safen sinirin infrapatellar dalı, diz artroplastisi sırasında sıklıkla yaralanarak insizyon distalinde ve lateralinde uyuşma ve parestezi yakınmalarına yol açabilir.  Bu oran % 27-100 olarak bildirilmiştir (28-31). Black’in çalışmasında (28), zaman içinde bulgular azalmış ama tamamen kaybolmamıştır. Bu çalışmada, turnike süresi prevalansı etkilememiş, olguların % 68’inde medikal bir komorbiditeye rastlanmamıştır. Cheung ve ark. na göre (32), diz artroplastisi sonrası % 0.9-1.3 olguda sinir yaralanması ile motor felç gelişebilmektedir. Schinsky ve ark. nın % 79’u peroneal sinir felci olan ve konservatif tedavi uyguladıkları serilerinde, oran % 1.3’tür ve bunların % 68’i 18 ay sonunda tamamen iyileşmiştir (25).

Siyatik sinir, uyluğun orta kısmının arka yüzünde peroneal ve tibial sinire ayrılır. Popliteal bölgede, peroneal sinir, laterale fibula başına doğru ilerler. Fibula başı düzeyinde yüzeyel olup travma ve baskıya açıktır. Sinir sıkıştığında, L4-5, S 1-2 dermatomlarında ve özellikle ayak sırtında uyuşma ve duyu kaybı gelişir; tibialis anterior, ekstensor digitorum kommunis, ekstensor hallusis longus ve peroneal kaslarda motor kayıp oluşabilir. Bu durumda ayak bileği ve başparmakta dorsifleksiyon kaybı ve eversiyon yetersizliği ortaya çıkar. Tibial sinir sıkışırsa, ayak bileği plantar fleksiyonu zayıflar ve ayak tabanında duyu kaybı gelişir.

Peroneal sinir hasarının ameliyat sırasında tanınması mümkün değildir. Ancak ameliyat sonrası erken dönemde ayak bileğinde dorsifleksiyon ve eversiyon kaybı ile birlikte ayak dorsolateralinde duyu kusuru ile tanınabilir. Bu nedenle primer operasyon sırasında bir işlem yapma olanağı yoktur. Ameliyat sonrasında saptandığında, ayak bileğini dorsifleksiyonda tutacak bir ortez verilerek yürümesi sağlanıp olabilecek en kısa sürede deneyimli bir radyolog tarafından sinir ultrasonografisi çekilerek sinir hasarının makroskobik boyutu olup olmadığı değerlendirilmelidir. Erken dönemde yapılabilecek diğer bir tetkik te MR nörografidir; ancak implant varlığında tanı zorluğu olabilir.

Hemen bir EMG çekilmesinin faydası yoktur. En erken altıncı hafta sonunda çekilmesi uygundur; üç ve altıncı aylarda tekrarlanabilir. Üçüncü ay sonunda herhangi bir klinik iyileşme yoksa, EMG ve USG tetkiklerine göre, cerrahi eksplorasyon planlanabilir.  Bu dönem boyunca, hastaya eklem hareket açıklığı egzersizleri ve elektrik stimülasyonu gibi rehabilitasyon süreci başlanmalı ve atrofi gelişmesi önlenmelidir (12).

Yumuşak doku yaralanmaları:

Diz artroplastisi sırasında, kemik kesi dengesini sağlamak kadar yumuşak doku dengesini sağlamak ta çok önemlidir (33). Bu işlem sırasında gerek cerrahın yarattığı gerekse diz osteoartritindeki deformitenin büyüklüğü nedeniyle, birtakım yumuşak doku problemleri ile karşılaşılabilinir. Cerrahi sırasında gelişebilecek bir yumuşak doku dengesizliğini gidermek için daha kıstlayıcı bir protez seçeneği kullanmak, protez üzerine deforme edici stresler yaratıp, protezin erken dönemde yetmezliğe uğramasına neden olabilir. Diz artroplastisi cerrahisinde yumuşak doku yetmezlik ya da bozukluklarına yönelik en önemli tedavi, bu durumlara neden olabilecek sebeplere yönelik önlem almaktır (34).

Gonartrozda patolojik anatomiyi bilmek, hangi problemlerin nasıl çözüleceğini bilmek için önemlidir. Örneğin dizin varus gonartrozu, en sık karşılaşılan deformitedir. Fikse bir deformite, genellikle medial tibial osteofitler ve posteromedial tibial kemik stoğunda aşınma, medial kollateral ligaman (MKL), posteromedial kapsül, pes anserius ve semimembranosus kas kısalması ve kontraksiyonlarını kapsar. Geç dönemde ise lateral kollateral ligaman (LKL) uzaması olur (35). Dizin valgus gonartrozunda ise, lateralde kemik ve kıkırdak aşınması, lateral kapsül, lateral kollateral ligaman (LKL), popliteus tendonu, arkuat ligaman, iliotibial bant, lateral intermüsküler septum kısalması ve kontraksiyonu oluşur. Fleksiyon deformitesinde ise, arka çapraz bağ (AÇB) ve posterior kapsül kısalmıştır. Bu patofizyolojiye göre, varus deformitesinde derin MKL ve semimembranosus ile birlikte posteromedial kapsül ve yüzeyel MKL gevşetilir. Valgus deformitesinde ise posterolateral kapsül, iliotibial band, LKL, gastroknemiusun lateral başı, biseps femoris ve AÇB gevşetilir. Tüm gevşetme işlemlerine rağmen ilave gevşetme gerektiğinde, ‘’Pie-crust tekniği’’ ile iliotibial band ve LKL’ın sivri uçlu bir bistüri ile çoklu horizontal kesilerle gevşetilmesi yöntemi kullanılabilir. Fleksiyonda instabilite yaratmamak için popliteus tendonu korunmaya çalışılmalıdır (36). AÇB’ın gergin olduğu bir dizde AÇB’ı sağlam bırakarak yapılan bir protez seçimi, diz fleksiyonu sırasında kayma ve yuvarlanma hareketinin yeteri düzeyde olmamasına ve fleksiyon sırasında tibial komponentin anterior kısmı ile kemik arasında bir kitap gibi açılma stresine maruz kalmasına neden olabilir. Bu da, AÇB koruyan protez tipinde erken gevşemeye neden olabilir (35).

Ekstensör mekanizma yaralanmaları: 

Total diz artroplastisi sonrası fonksiyonel bozukluklardan en kötülerinden biri de ekstensör mekanizmanın bozulmasından kaynaklanan yetmezliklerdir (34).  Bu duruma yol açabilecek predispozan faktörler şu şekilde sıralanabilir:

1.Artroplasti öncesi yüksek tibial osteotomi, tibial tüberkül kaydırma gibi diz cerrahisi geçirmiş olmak,

2. Patella baja, ileri varus deformitesi gibi anatomik değişiklikler,

3. Morbid obezite,

4. İnflamatuar artrit,

5. Diyabet, hipertiroidizm, kronik böbrek yetmezliği,

6. Kronik steroid kullanımı,

7. Patellanın aşırı ya da asimetrik kesilmesi,

8. Uygun olmayan protez ugulamaları (büyük komponent kullanılması, femoral ya da tibial komponentin iç rotasyonda yerleştirilmesi, femoral ve tibial komponentlerin medialize uygulanması, vb),

9. Aşırı yapılmış lateral retinakuler gevşetme

10. Sert diz (34-42).

Total diz artroplastisinde komponentler yerleştirilirken, eklem seviyesinin aşırı proksimalde olması, tibial platonun patellar tendona baskı yapmasına, rotasyonel olarak kötü dizilim ve eklem seviyesinin aşırı distalde kalması, patellofemoral stresi artırarak ekstensör mekanizmada harabiyete neden olabilir (38,39). Patellayı değiştirirken aşırı rezeksiyon yapılması, kuadriseps tendonunun patellaya yapışma yerinde hasara neden olabilir (39). Bu komplikasyonun tedavisine yönelik tam bir tatmin edici yöntem bulunmamaktadır. Bu nedenle bu komplikasyonun oluşmasını engellemek için olağanüstü bir dikkat gösterilmelidir. Ekstensör tendon rüptürlerinde, basit sütürlemede başarısızlık oranı yüksektir. Bu nedenle basit sütürlemeye ilave olarak komşu bir tendon veya sentetik bir materyal kullanılarak bağ tamiri yapılabilir (39).

Literatürde total diz artroplastisi sonrası yumuşak doku bozuklukları üzerine çalışmalar, genellikle olgu serileri şeklinde olup, çalışmalardaki olgular homojen gruplar şeklinde gözlenmemektedir. Ayrıca ekstensör tendon yetmezlikleri kronik ya da postoperatif geç dönemde düşme ya da travma sonrası olan olgu gruplarına yöneliktir. Bizim konumuz ise, peroperatif dönemde meydana gelen yumuşak doku yetmezliğini içermektedir. Ekstensör tendonlar parsiyel ya da tümden hasarlanabilir. Bize göre, parsiyel tendon hasarlanması da tendonun tam kopması gibi ciddiye alınmalıdır. Hasarını gidermek için sütürleme ya da beraberinde güçlendirme yöntemleri daha sonra oluşabilecek tendon rüptürü olasılığını azaltacaktır. 

Patellar Tendon Yaralanması:

Total diz artroplastisi ameliyatında patellar tendon yaralanması sıklığı % 0.17-1.4 arasında olup, kuadriseps tendon yaralanmasından daha sık gözlenmektedir (39,40). Diz eklemine yaklaşım sırasında, patellar tendonun tibial tuberkülden avulse olma potansiyeli;

1. Özellikle aşırı osteofit varlığı olan ileri düzey genu varum vakalarında patellanın çevrilmesi anında,

2. Sert dizlerde patellanın çevrilerek dizin fleksiyona zorlandığı sırada,

3, Uygun olmayan pozisyon ve büyüklükte protez konulması ile dizin kapatılmaya çalışırken aşırı zorlanması ile artabilir (36,37,39-42).

Tibial kesi sırasında kesici testerenin kontrolden çıkarak patellar tendonu doğrudan kesmesi de sık karşılaştığımız problemlerden biridir. Bu komplikasyonun önlenmesi, patellar tendon üzerinde gereğinden fazla zorlama olmaksızın patellanın eversiyonuna izin vermek için kesinin kuadriseps kasına kadar uzatılması da dahil olmak üzere (rektus snip, V-Y plasti gibi), birkaç adım atılabilir. Bir başka önlem olarak tendon kopmasına karşı, patellar tendonun yapışma yerine bir adet pin konması tendonun kopmasını önleyebilir ya da patellar tendonun kesip ayrılma noktasının ve istenmeyen kopmasının aşırı ve beklenmedik şekilde yer değiştirmesini önlemek için, kapsüler insizyonun alt tarafında tibia tüberkülünün distalinde ve medialinde geçici bir transvers dikiş atılabilir. Artroplasti yapmak için yeterli görüş patellar tendonun ayrılması olmadan elde edilemiyorsa, daha sonra ekstensör mekanizmanın kemik-kemik iyileşmesini sağlamak için tuberositas tibia osteotomisi yapılabilir. Sonrasında da kontrollü bir şekilde pullu-pulsuz vidalar, serkilaj teli ya da u-çivileri ile osteotomi alanı tamir edilebilir. Bir başka yöntem, yeterli görüş sağlamak mümkün ise, patella everte edilmeden, laterale kaydırılarak yeterli açılım sağlanmasıdır (33,34,36-45).

Tüm koruma çabalarımıza rağmen diz protezi cerrahisi sırasında patellar tendon proksimal, distal ya da tendonun orta kesimine yakın ayrılabilir veya kesilebilir. Patellar tendonun yırtığı sonrası tek başına uygulanan primer tamir sonuçları başarısızdır.

Diz artroplastisinde patellar tendon yırtılmasının zamanlaması da literatürde tartışılmıştır. Cadambi ve Engh’in serilerinde 8 yırtıktan 6’sı ameliyat esnasında ya da hemen sonrasında meydana gelmiştir (45). Buna karşın Gustillo ve Thompson kendi serilerindeki yırtıkların daha sonra oluştuğunu bildirmişlerdir (46). Tendonun tamamının akut yırtıkları, doğrudan tamirle tedavi edilebilse de genelde bir sağlamlaştırma yöntemine ihtiyaç duyar. Yırtık tendonun orta bölümünde ise uç uca tamir uygulanabilir. Doğrudan tamir sırasındaki dikiş tespitini sağlamlaştırmak için Bunnel dikiş örgüsü gibi yöntemler önerilmiştir. Tendon, absorbe olmayan materyalle dikilmeli, varsa paratenon tamirinde absorbe olan dikiş kullanılmalıdır. Ne yazıkki orta kısım yırtıkları, tedavisi daha güç olan origo veya insersiyo yırtıklarına göre daha seyrek oluşur. Patellar tendonun uç yırtıkları için transosseöz patellar sütür uygulaması ya da sütür çapa uygulaması yapılabilir. Bir başka ifade ile patella alt kutbunda oluşan kemik avulsiyon ya da patellar tendon yırtıkları en iyi Bunnel tipi tamirle, patella apeksinden açılan deliklerden geçirilen sütürlerle yapılır. Burada, sütürlere gerekli gerginlik verilerek patellar tendonun özgün uzunluğunun sağlanması önemlidir. Patellanın pozisyonu, karşı dizin lateral grafilerinde ölçülecek patellar tendon uzunluğu veya patella lokalizasyonu ile saptanabilir. Patella baja önlenmelidir. Pek çok yazar, tamirin ameliyat sonrasında korunabilmesi için, tibial tüberkül ve kuadriseps tendonundan geçecek bir serklajla ya da 5 numara tycron ile sağlamlaştırmayı uygulamaktadır. Bunların yanında tamirden şüphede kalındığı durumlarda sentetik meçlerle, sütür çapalarla, U- çivileri ile tamire destek sağlanabilir. Kuadriseps ters döndürme (turndown) flepi şüphede kalınan durumlarda alternatif olarak bilinmesi gereken bir yöntemdir. Bu teknikte kuadriseps tendonunun orta 1/3 kısmı kasla birleştiği yere kadar ayrılır ya tuberositas tibia bölgesinde açılan bir tünele ya da yırtılmış patellar tendonun distal ucuna absorbe olmayan ipliklerle dikilir. Başka bir yöntemde, kronik patellar tendon yetmezliklerinde kullanılan Cadambi ve Engh tarafından tanımlanan teknikle tamir uygulanır (45). Bu teknikte semitendinosus tendonunun distal insersiyosu sağlam bırakılarak, proksimal parçası muskulotendinöz bileşkeye kadar çıkarılır. Patellanın distal 1/3 kısmından 6 mm çapında bir tünel açılarak tendon tünelden geçirilir. Sonra semitendinosus insersiyosuna yakın bir yerden kendi üzerine dikilir. Proksimal tibiadan tünel açılıp interferans vidası ile de tespit yapılabilir. Eğer uzunluk yetersiz ise grasilis tendonu çıkarılarak semitendinosus tendonuna eklenebilir (34,37-45,47).

Kuadriseps tendonu yaralanması:

Kuadriseps tendon rüptürleri % 0.1-1.1 arasında görülür. Kuadriseps rüptürleri için tedavide altın standart olarak, transosseöz patellar sütür uygulaması gösterilmektedir. Diğer bir seçenek, sütür çapa uygulamasıdır. 5 numara Ethibond ya da fiberwire sütür, Krackow ya da Becker tekniği ile tendondan geçirilip, patellaya transosseöz ya da çapa ile tespit edilir. Total diz artroplastisi sırasında, kuadriseps tendonu akut yırtığı genellikle bu duruma sebep olan bir takım faktörlerle birlikte olmaktadır. Bunlar lateral gevşetme yapılması, patella kesisi sırasında iatrojenik olarak tendonun kesilmesi, patellanın çok fazla kesilmesi ile tendonun kopması gibi cerrahi nedenler ve kronik böbrek yetmezliği, diabet, hipertroidizm, gut gibi metabolik ya da kortizon enjeksiyonları gibi ilaç uygulamasına bağlı sebepler de olabilir. Bu durumda tamirin güçlendirilmesi ve komşu tendon veya yumuşak dokularla desteklenmesi tavsiye edilir. Bunlardan biri, kuadriseps ters döndürme flebinin uygulandığı ’Scuderi’ yöntemdir.  Ek kuvvetlendirme Dakron şerit ile yapılabilir (34,37-44,47-49).

Dizin lateral yapılarının yaralanması:

Total diz artroplastisi uygulaması sırasında yumuşak dokuda dengesizlik ya da yetmezlik, fleksiyon ve ekstensiyon sırasında dizin medial ve lateral boşluklarında dengesizliğe, sonucunda da instabiliteye neden olacaktır. İnstabilite, kaçınılmaz olarak protezin ömrünü kısaltacak ve revizyon cerrahisine sebebiyet verebilecektir. Bu nedenle ameliyat sırasındaki bağ dengesinin sağlanması çok önemlidir (50,51). Dizin anterolateralinde proksimalde fasia lata olarak başlayan ve distalde Gerdy tüberkülüne yapışan iliotibial bant (İTB), çeşitli kapsüler ve ekstrakapsüler yapılardan oluşarak derine uzanır. Bu yapının anterolateral ligaman (ALL) gibi anatomik tanımlamalarda net bir görüş birliği olmayan ligamanı oluşturduğu bazı kaynaklarda kabul edilir. Dizin posterolateral yapıları, lateral kollateral ligaman (LKL) ve popliteus kompleksinden oluşur. Popliteus tendonunun dizdeki konumu ve diz biyomekaniğindeki işlevi nedeniyle önemli bir diz stabilizatörü olduğu bilinmektedir; varus ve eksternal rotasyonda statik ve dinamik kısıtlayıcı rolü vardır. Diz fleksiyona geldiğinde, femurun tibia üzerinde anterior subluksasyonunu, internal rotasyon laksitesini ve varus açılanmasını önler. Bu tendon femurun lateral kondilinde lateral kollateral ligamanın yapışma yerinin anterioru ve distaline yapışır (52). Özellikle küçük yapılı insanlarda tendonun insersiyosu eklem çizgisine çok yakın yer aldığından total diz artroplastisi sırasında kemik kesiler yapılırken hasarlanmamasına dikkat edilmelidir (53).

Lateral yapılar, total diz artroplastisi ameliyatı sırasında valgus dizlerinde düzgün dizilim sağlayabilmek için sıklıkla gevşetilebilir. Whiteside, diz protezi yapılırken fleksiyonda lateralde bir sıkılık mevcutsa ilk önce lateral kollateral ligaman gevşetilmesini, devamı durumunda popliteus tendonunun gevşetilmesini ve sıkılık eğer ekstensiyonda lateralde ise İTB ve lateral posterior kapsülün gevşetilmesini savunmaktadır (54). Krackow ve arkadaşları tarafından yapılan bir kadavra çalışmasında, daha düzgün bir eklem boşluğu alanı sağlamak için LKL'ın gevşetilmesi gerektiği, ardından da şiddetli deformitelerde gerekirse popliteus tendonu ve iliotibial bandın gevşetilmesi savunulmuştur (55). Cottino ve ark, 20 kadavra üzerinde yaptıkları çalışmada, 10 dize arka çapraz bağı koruyan, 10 dize arka çapraz bağı kesen total diz protezi uygulamışlar, popliteus tendonu kesilmeden ve kesildikten sonra fleksiyonda ve ekstensiyonda medial ve lateral eklem aralığındaki farklılıkları ölçmüşlerdir. Arka çapraz bağı koruyan total diz artroplastisinde hem fleksiyon hem de ekstensiyonda popliteus tendonu kesildikten sonra dizin medial ve lateral aralığında belirgin bir artış gözlenmiştir. Arka çapraz bağı kesen tipte total diz artroplastisinde ise fleksiyonda ve ekstensiyonda popliteus tendonu kesildikten sonra lateral aralıkta önemli miktarda açılma olmakta iken medial aralıkta sadece fleksiyonda belirgin bir açılma olduğunu gözlemlemişlerdir (56). Athwal ve arkadaşlarının yaptığı kadavra çalışmasında ise, LKL’ın lateraldeki bağ gerilimini sağlayan en önemli yapı olduğu vurgulanmıştır. Özellikle valgus dizlerde dikkat edilmesi gereken, LKL gevşetildiğinde posterior çapraz bağ ve diğer lateraldeki yapıların karşılayamayacağı gerilimde rotasyonel instabiliteye neden olmasıdır ki, bu durumda yapılması gereken arka çapraz bağı koruyan değil daha kısıtlayıcı bir diz protezi kullanılması ya da yumuşak doku tamiri ile stabilitenin tekrar kazanılmasıdır (52). Kesman ve ark. 18 hastalık grubu körlemesine iki gruba ayırarak, gruplardan birinin popliteus tendonunu kesmişler, diğer gruptaki olguların ise popliteus tendonunu kesmemişler ve her iki grup hastaya da arka çapraz bağı kesen total diz protezi uygulamışlardır. Sonuç olarak gruplar arasında stabilite açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır (57). Eğer operasyon sırasında kopan popliteus tendonu, komponentler arasında eklemde bir sıkışma yaratıyorsa ve yumuşak doku tamiri mümkün değilse tendonun bu şekilde bırakılması özellikle diz fleksiyonunda posterolateralde ağrı kaynağı olabilecektir. Bu nedenle sıkışma yaratan tendonun çıkarılması ağrı kaynağını ortadan kaldırır. Ancak böyle bir durumda çapraz bağı kesen protez uygulaması kaçınılmazdır (58).

Dizin medial yapılarının yaralanması:

Medial kollateral ligaman (MKL) lezyonu, total diz artroplastisi operasyonlarında % 0.77-2.7 arasında görülür (59-61). Bu oran kilolu olgularda % 8‘e kadar çıkmaktadır (62). MKL dizin valgus yüklerine karşı primer, eksternal rotasyon yüklenmelerine karşı ise sekonder stabilizatördür. MKL laksitesi ve medial instabilite, genellikle daha önce geçirilmiş travmalara bağlı ya da valgus deformitesi nedeniyle olabilir. Nadiren de total diz artroplastisi cerrahisi sırasında meydana gelir. MKL yetmezliğinin operasyon sırasında meydana geldiğinde daha sınırlayıcı bir protez uygulamasını savunanlar vardır (60,63). Bunun tersi görüşte olanlar ise; bağ tamirini (primer+komşu tendon destekleri ile) ve sınırlayıcı olmayan bir protezi önerir ve aynı zamanda, postoperatif dönemde belirli bir süre eksternal bir destek kullanırlar (59,63). Sebep ne olursa olsun MKL bozukluğu; total diz artroplastisinde yetmezliğe neden olabilecek bir durumdur. Ligament bozulduğunda primer tamir, güçlendirme ya da sınırlayıcı bir total diz artroplastisi uygulaması mevcut tedavi görüşlerinden olmakla beraber, bazı çalışmalarda bu gibi durumda uygulanacak sınırlayıcı total diz protezinin implant-sement, implant-kemik arayüzünde artmış strese neden olup, gevşemeye yol açabileceği belirtilmiştir (59-63). Diğer bazı otörler de, sınırlayıcı protez yapmadan MKL yetmezlikli hastaları, tamir ve güçlendirme ya da kalın polietilen insert ile tedavi etmişlerdir. Wang ve ark. 2054 sınırlayıcı olmayan total diz protezi yapılan hastayı retrospektif olarak araştırmışlar ve sonuç olarak 16 hastada (%0.83) intraoperatif MKL rüptürü meydana geldiğini bildirmişlerdir. Çalışmadaki olguların tamamına çift demet semitendinosus rekonstrüksiyonu ile birlikte sınırlayıcı olmayan total diz artroplastisi uygulanmıştır. Bu hastalar 54 ay takip edilmiş ve skorlamada kontrol grubu ile ağrı ve fonksiyon açısından belirgin bir fark saptanmamıştır (64).

Genel olarak tendon tamiri ve rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda, postoperatif hareket minimum 4-6 hafta kadar korunmalı ve açılı eksternal bir cihaz kullanımı uygun gözükmektedir.

Bölüm yazarları olarak operasyon sırasında meydana gelen bir yumuşak doku yetmezliğini daha sınırlayıcı bir protezle çözülmesini, bazı özel durumlar dışında (ileri yaşlı ve yeterli fonksiyonel kapasitesi olmayan gibi) uygun bulmuyoruz. Bu tür protez uygulamalarıyla gereğinden fazla kemik rezeksiyonları yapılıp, hastanın revizyon şansının zora sokulduğunu, aynı zamanda yumuşak dokudan kaynaklanan yetmezlik stresini protez-çimento-kemik ara yüzeylerine aktarıp, erken implant yetmezliklerine neden olunacağını düşünmekteyiz. Normal bir dizde bağ lezyonu oluştuğunda uygulanan prensiplerle yaklaşmanın, yapılan implantasyonun ömrünü uzatacağı kanısındayız.

İntraoperatif periprostetik kırıklar:

Hem cerrahi sırasında, hem de cerrahi sonrasında oluşan kırıklar revizyon diz artroplastisinde, primer artroplastiye göre daha sıktır. Bunun yanında intraoperatif kırıklarla, postoperatif kırıklardan daha nadir karşılaşılmaktadır; hatta literatürde yaklaşık 20.000 diz protezinin incelendiği bir seride bu oran yaklaşık 1/10 sıklığında saptanmıştır (65). Artroplasti ameliyatları sırasında oluşan kırıkların sıklığı, sementsiz (press-fit) implantların kullanıma girmesiyle artış göstermiştir (66). Cerrahi sırasında oluşan kırık sıklığı, % 0.39 ile % 2.2 arasında değişmektedir (67,68). İntraoperatif kırıklar cerrahi açılım, kemik kesileri, deneme yapılması, çimentolama, implantların yerleştirilmesi ve polietilen insert yerleştirilmesi de dahil olmak üzere ameliyatın tüm safhalarında ortaya çıkabilir. Tedavi seçenekleri arasında ise vida, plak, gergi bandı, uzun stemlerin yanında alçı, brace, yük vermeden izlem gibi konservatif yöntemler de sayılabilir. Postoperatif dönemde periprostetik kırık gelişimiyle ilişkilendirilen osteoporoz, kadın cinsiyet, ileri yaş, steroid kullanımı gibi faktörlerin cerrahi sırasında da kırık riskini artırabileceği düşünülmektedir (67). İntraoperatif kırıkların sıklığı ve nedenleri, anatomik bölgeye göre çeşitlilik göstermektedir. Her bir anatomik bölgeye özgü demografik, morfolojik veya cerrahi teknikle ilişkili farklı risk faktörleri tanımlanmıştır.

Femur kırıkları:

Modern implant dizaynları ile primer diz artroplastisi sırasında görülen femoral kırıklar, sıklıkla arka çapraz bağı koruyan bir implantın yerleştirilmesi için gerekli interkondiler çentik kesileriyle ilişkili interkondiler kırıklardır. Bu tip implantların bağ-kesen el aletlerinin implanttan daha küçük olması sonucu yetersiz kesi yapılması veya implantın tam ortalanmadan femura çakılmaya çalışılması sonucu interkondiler kırıklar oluşmaktadır. Literatürde bağ-kesen bir implantın uygulandığı 898 hastanın 40’ında karşılaşılan interkondiler kırık sıklığının, implant dizaynı ve cerrahi teknik değişiklikleri ile 532’de 1’e düşürülebildiği bildirilmiştir (69). Benzer şekilde intraoperatif kırıkların takip edildiği bir çalışmada, femoral bölgede görülen kırıkların büyük çoğunluğunun medial kondilde yetersiz bir çentik kesisine bağlı çentiğin çıkarılması sırasında görüldüğü gözlemlenmiştir (70). İki farklı diz protezi dizaynının karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada, interkondiler rezeksiyon boyutunu ölçmeye yarayan bir kesi aleti eklenen grupta, anlamlı olarak daha az kırıkla karşılaşılmış ve dikkatli ölçümler sonrası interkondiler çentik rezeksiyonları ile bu komplikasyondan kaçınılabileceği sonucuna varılmıştır (69). Anterior femoral kesi sırasında oluşabilecek çentiklenmenin de periprostetik femur kırığına yol açabileceği düşünülmektedir. Literatürde suprakondiler periprostetik femur kırıklarının % 30’unun çentiklenmeye bağlı geliştiği bildirilmiştir. Yine biyomekanik testlerde, anterior çentiklenme izlenen femurların eğilme ve torsiyonel kuvvetlere daha az dayanıklı olduğu gösterilmiştir (71). Posterior stabilize edici komponent dizaynlarının intraoperatif femur kırığı gelişimi için riski dört kattan fazla artırdığı ve bu kırıkların sıklıkla kemik kesileri yapılırken veya deneme komponentlerin uygulanması sırasında oluştuğu bildirilmiştir (67). Bir başka çalışmada ise karşılaşılan tüm distal femur kırıklarının implantın çakılması sırasında ortaya çıkan nondeplase kırıklar olduğu ve fiksasyon uygulanmadan sadece yük vermeyi ve diz fleksiyonunu kısıtlayarak tedavi edilebildikleri bildirilmiştir (68).

Tibia kırıkları:

İntraoperatif tibia kırıklarıyla tibianın hazırlanması, deneme komponentlerinin ve implantların uygulanması sırasında ve sıklıkla plato çevresinde karşılaşılabilmektedir. Diafizer kırıklar ise sementsiz (press-fit) uygulamalarla veya tuberkül osteotomisi gibi eşlik eden cerrahilerle ilişkilendirilmektedir (72,73). Pinaroli ve ark. larının yaklaşık 1800 primer diz artroplastisini inceledikleri serilerinde karşılaşılan toplam 40 intraoperatif kırığın büyük çoğunluğunu 27 kırıkla tibia platosu oluşturmuştur. Yine aynı çalışmada, en küçük boy tibial implantın uygulandığı vakalarda, tibia plato kırığının anlamlı olarak daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Tibial tüberkülün eleve edilmesinin de hem plato kırığı riskini artırdığı hem de tüberkülün, fiksasyon esnasında kırılma riskinin olabileceği görülmüştür. Bu kırıkların tedavisinde, uzun tibial stem ile birlikte medial ve lateralden birer vida ve bunların arasında sekiz şeklinde dolanan bir serklaj telini uygulamışlar ve intraoperatif komplikasyon gelişmeyen hastalar ile kıyaslandığında, takiplerinde IKS skorlarında anlamlı fark olmadığını gözlemlemişlerdir (68). 1346 primer diz protezinin incelendiği bir başka çalışmada ise, karşılaşılan 17 intraoperatif kırığın 12’si tibial komponentin çakılması sırasında oluşan vertikal plato kırıkları olarak saptanmıştır. Hiçbiri tibial stemin distaline uzanmayan bu kırıkların sadece vidalarla tedavi edilmesi sonrası iyi fonksiyonel sonuçlar elde edilmiştir (70).

Patella kırıkları:

Literatürdeki serilerde primer diz artroplastisi ile ilişkili neredeyse tüm patella kırıkları postoperatif dönemde ortaya çıkmış; intraoperatif kırıklar ise revizyon cerrahiler sırasında nadir de olsa (2904 revizyon diz artroplastisinde 8 patella kırığı) bildirilmiştir (65). Patella kırığı ile ilişkilendirilen risk faktörleri arasında patella kesisinin aşırı yapılması, geniş orta peg deliği olan implant dizaynları ve komponent yerleşiminde problemler sayılmaktadır (74,75).

Ameliyat sırasında oluşabilecek protez çevresi kırıkların tedavisinde, farklı anatomik bölgeler için farklı sınıflamalar ve algoritmalar ortaya konmuştur. Kırıkların yerleşimi, uzanımı ve tiplerinin çeşitlilik göstermesiyle, tedavi yöntemlerinde de hastaya, oluşan kırığa, kemik kalitesine ve cerrahın tercihine dayalı alçı veya ortezler ile sabitlemekten, aynı seansta kırığın plak ve vidalarla sabitlenmesi ve hatta uygulanan artroplasti tipinin değiştirilerek daha uzun stemli protezlerin uygulanmasına uzanan farklı yöntemler mevcuttur. Kırık oluşumu farkedildiğinde veya şüphelenildiğinde skopi kontrolü ile tanının konulması, cerrahi açılımın genişletilerek kırığın ortaya konması ve stabilitenin tüm pozisyonlarda değerlendirilmesi tedavi tercihinde yön vericidir.

Bu ciddi komplikasyonun tedavisinden daha önemli bir basamak ise kırık oluşumundan kaçınmaktır. Özellikle kemik kalitesi düşük hastalarda, daha geniş cerrahi açılımlarla dizi gevşettikten sonra fleksiyona almak, varus dizlerde uygun medial gevşetmeyi yapmadan dizi fleksiyona getirmemek, posterior stabilize edici komponent dizaynları uygulanırken medial-lateral yerleşime dikkat etmek ve özellikle de deneme komponentlerinin takılıp çıkarılması aşamalarında nazik davranmak ameliyat sırasında oluşabilecek protez çevresi kırık riskini en aza indirecek önlemlerdir (67).

Protez çevresi femur kırıklarının sınıflandırılmasında en yaygın kullanılan sınıflama Rorabeck ve Taylor tarafından ortaya konmuştur (76). Kırığın deplasman derecesi ve protezin stabilitesini temel alan bu sınıflamaya göre, proteze ulaşmayan nondeplase Tip 1 kırıklar için konservatif tedavi önerilmekteyken anterior femoral kesi sırasında oluşabilecek bir çentiklenme sonrası uzun stemli femoral komponent uygulanması ve koltuk değnekleri verilerek yük vermenin kısıtlanmasının daha uygun bir yöntem olduğu bildirilmiştir (77). Protezin stabil olduğu ancak kemiğin deplase olduğu durumları kapsayan Tip 2 kırıklarda ise kırığın ortaya konması ve aynı seansta fiksasyonu gereklidir. Kırık fiksasyonunda son dönemde kilitli plaklar ve retrograd çiviler ile tesbit, yüksek kaynama oranları ve iyi fonksiyonel sonuçlarıyla ön plana çıkmaktadır (78,79). Proteze ulaşan ve implantın stabil olmadığı Tip 3 kırıklar içinse uzun stemli femoral komponentler ile kırığın proksimaline geçilmesi gereklidir. Sadece femoral komponentin uzun stemi ile stabilitenin sağlanamayacağı durumlarda strut allogreftler ve serklaj telleri ile hem kırığın hem de femoral komponentin stabilitesi sağlanmalıdır (80). Daha önce geçirilmiş diz çevresi kırık öyküsü olan hastalarda kaynama saptandığında plak ve vidaların protez cerrahisinden üç ay önceden çıkarılması önerilen bir yöntemken; implant çıkarma ve artroplastinin eş zamanlı uygulanmasının tercih edildiği durumlarda da yine uzun stemli bir komponent ile kırık hattının geçilmesi daha stabil bir yerleşim sağlayacaktır (77).

Felix tarafından tarif edilen ve yaygın olarak kullanılan sınıflama sistemine göre tibiada protez çevresi kırıklar, anatomik konumuna göre tibia platosu (Tip 1), stem çevresi (Tip 2), stemin distali (Tip 3) ve tibial tüberkül kırıklarını içeren (Tip 4) kırıklar olarak dört tipe ayrılır. Her bir tip de komponentin stabilitesine göre A: stabil, B: instabil ve C: intraoperatif kırıklar olmak üzere üç alt tipi içerir (81). Cerrahi sırasında kırık saptanması halinde kırığın konumu, deplasmanı, implantın stabilitesi, kemik kalitesi gibi birçok faktör tedavi tercihini yönlendirmektedir. Komponentin yerleştirilmesi sırasında oluşan stabil bir tibia plato kırığı, skopi kontrollerinde de deplasman veya distal uzanım saptanmaması halinde alçı ve altı hafta yük vermeyi kıstlayarak konservatif tedavi edilebilir (82). Tibial komponentin instabil saptandığı Tip 1C ve Tip 2C kırıklarda ise, kemik fragmanlarının vidayla tesbiti sonrası uzun stemli tibial komponent uygulanmalı ve gereğinde kemik defektleri greftlenerek tedavi edilmelidir (77). Komponent distalinde oluşan Tip 3C kırıkların tedavisinde, kırık konumu ve paterni göz önüne alınarak plak-vida tesbiti veya konservatif tedavi tercih edilebilir (67). Tibial tüberkülü içeren Tip 4 kırıklarda ise, ekstensör mekanizmanın korunması amaçlanmalı ve kırık tesbiti sonrası hasta, dizi ekstensiyonda alçı veya yürüme cihazı ile takip edilmelidir (81).

Protez çevresi patella kırıklarının sınıflandırılasında kullanılan Mayo Klinik sınıflamasına göre Tip 1 kırıklar konservatif tedavi edilebilirken, Tip 2 kırıklarda ekstensör mekanizmanın tamiri ve kırığın içten tespiti veya kısmi patellektomi, Tip 3 kırıklarda ise yeterli kemik varsa patellar komponentin revizyonu veya rezeksiyon artroplastisi, yeterli kemik yoksa patellar protezin çıkarılması ve patelloplasti ya da tam patellektomi önerilmektedir (83,84).

Sementleme komplikasyonları:

Çimentolu uygulamaların hayatı tehdit eden komplikasyonu, kemik çimento implantasyon sendromudur. Metilmetakrilatın fiksasyonda kullanıldığı ortopedik operasyonlar sırasında çimento monomerinin damar genişletici etkisi, yağ ve kemik iliği embolileri ve akciğerlerde pıhtılaşma kaskadının tetiklenmesi sonucu hipotansiyon, hipoksi ve kardiyak arrest görülebilmektedir (85-87). Daha sıklıkla kalça artroplastisi, özellikle de basınçlı çimentolama teknikleriyle uygulanan cerrahiler sonrası bildirilmiş olmasına rağmen; intramedüller kılavuz uygulamaları ve uzun stemli protez yerleştirilen diz artroplastileri sonrasında da kemik çimento implantasyon sendromu bildirilmiştir (88-90). Çimentosuz artroplasti uygulamaları sonrası kemik içi basıncın daha az artması ve daha az ve daha küçük emboliler gözlenmesi sonucu hemodinamik komplikasyon riskinin daha düşük olduğu ortaya konmuştur (91). Cerrahi sırasında çimento uygulanması veya turnikenin açılması esnasında karşılaşılabilecek kemik çimento implantasyon sendromunun tedavisi, hacim artırıcı sıvı verilmesi, havayolu ve % 100 oksijen desteği ile vazopressör ilaçlardan oluşan destek tedavisidir. Çimentolama aşamasında anestezi ekibine bilgi vermek ve yakın hemodinamik takibin yanında, aşırı basınçlı çimento uygulamaktan kaçınmak bu sendromun yaratacağı ciddi sonuçlardan kaçınmada en önemli basamaktır.

Patella subluksasyonu veya luksasyonu:

Diz artroplastisi sırasında, patellar komponent uygulansın veya uygulanmasın, ameliyat sonunda turnike açılmadan ve açıldıktan sonra patellanın yerleşimi ve femoral komponent ile uyumu değerlendirilmelidir. Komponentler uygun yerleştirilmemişse veya hastaya ait bazı predispozan nedenler varsa, patella lateralize olup çıkabilir. Ameliyat sonunda komponentler yerleştirildikten sonra, patellanın laterale çıkmasına yol açan nedenler aşağıdaki şekilde özetlenebilir:

1.     Kuadriseps tendonunun longitüdinal kesimi sırasında, kesinin çok lateralde kalması

2.     Tibial ve/veya femoral komponentin aşırı iç veya dış rotasyonu

3.     Femoral komponentin fleksiyonda yerleştirilmesi (92)

4.     Femoral veya tibial komponentin çok büyük olması

5.     Komponentlerin valgusta yerleştirilmesi

6.     Komponentlerin medialize yerleştirilmesi

7.     Patellar rezeksiyonun yetersiz veya asimetrik yapılması,komponentin büyük olması (93-95)

8.     Patellar komponentin lateralize yerleştirilmesi

9.     Normalden küçük boyda yerleştirilen patellar komponentin medializasyonu (96).

10.   Patella lateral fasetinin veya distal kutbunun yetersiz alınması

11.   Patellar eklem yüzündeki osteofitlerin temizlenmemesi

12.   İlk insizyon sırasında lateral cilt altı dokusunun hiç gevşetilmemesi

13.   Ekstensör mekanizma ve kapsül insizyonunun yetersiz ve gevşek kapatılmış olması

14.   Ekstensör mekanizma ve kapsülün nonanatomik kapatılmış olması (97)

15.   Femoral komponentin sığ ve simetrik troklear oluğunun olması (95)

16.   Önceden var olan veya gelişen patella alta

17.   Önceden var olan lateral retinaküler gerginlik

18.   Valgus dizler (98,99)

19.   Önceden var olan patellar tilt ve lateral deplasman (100)

Bu nedenler içinde en sık görüleni,  komponentlerin hatalı yerleştirilmesidir (101). Femoral komponentin transepikondiler aks referans alınarak yerleştirilmesi ve hatta posterior femoral kondillere göre 3-5 derece dış rotasyonda uygulanması gerekir. Hatta, transepikondiler aksın Whiteside çizgisi ile birlikte referans olarak alınması hataları önleyebilir.

Femoral komponentin internal rotasyonu ve medializasyonu, troklear oluğun medializasyonuna ve Q açısının artmasına neden olarak patellanın lateralize olmasıyla sonuçlanır. Özellikle valgus dizlerde, posterior lateral femoral kondilde farkedilmeyen defektler ve hipoplazi olması, kondillerin referans alınması durumunda bu sonuca yol açabilir. Bu nedenle özellikle valgus dizlerde, transepikondiler aksı referans olarak almak daha mantıklıdır (98,102). Femoral komponentin fleksiyonda yerleştirilmiş olması, patellayı dışa ve laterale doğru iterek lateral retinakulumun gerginleşmesi ve patella luksasyonu ile sonuçlanabilir (92). Varus dizlerde, 3-5 derece femoral komponent rotasyonu gerektirirken valgus dizlerde bu derece 0-3’ tür (102).

Tibial komponentin yerleşimi sırasında, tibial tüberkülün medial kenarı referans olarak alınmalıdır. Ayrıca, patella everte edildikten sonra tibia platosunun posterolaterali iyice açığa çıkarılmalıdır (92,98). Tibial komponentin iç rotasyonda uygulanması, tibianın fleksiyon sırasında dış rotasyonuna ve böylece Q açısının artarak patellanın lateralizasyonuna yol açar (98,102). Diz ekleminin distalinde de rotasyonel ve açısal deformiteler olabileceğinden ayak ve ayak bileğinin referans olarak alınması çok uygun değildir. Ayrıca tibial komponentin de medializasyonundan kaçınılmalıdır (102). Bu durumda tibial tüberkül lateralize olur ve Q açısı artar.

Komponentlerin eklem 10 dereceden fazla varusta olacak şekilde yerleştirilmesi veya femoral komponentin 7 dereceden fazla valgusta olması, patellanın luksasyonuna yol açar (98,102).

Patelladaki osteofitler temizlendikten sonra, patellar komponent uygulanırken lateralize edilmekten kaçınılmasına (102), patella yüzeyine paralel kesi yapılmasına ve tüm kıkırdak yüzeyin simetrik olarak alınmasına dikkat edilmelidir. Patellar kesi yapıldıktan sonra bir kumpas ile kesinin simetrik olup olmadığı değerlendirilebilir (98). Kesi yapıldıktan sonra, patella kalınlığı 12-15 mm arasında olmalıdır. Patella kesisinden sonra kalan kısmın kalınlığı, esas patella ile eşit veya hafif az olmalıdır (102).

Patellar komponentin medialize yerleştirildiği olgularda lateral gevşetme oranı % 15 iken patellar komponentin santralize yerleştirildiği olgularda bu oran % 48 olarak saptanmıştır (103,104).

Patellanın laterale sublukse veya lukse olup olmadığı, ameliyat sonunda turnike açıldıktan sonra değerlendirilmelidir (92,105,106). Yapılan klinik çalışmalarda, olguların % 31-70’inde turnike açıldıktan sonra lateral luksasyonun kaybolduğu ve lateral gevşetme gereğinin kalmadığı bildirilmiştir (105,106). Patellanın kontrolü sırasında lateralden patellaya dokunarak medialize etmek yanlış sonuçlar verebilir; bu nedenle patellaya dokunmadan kontrol edilmelidir (No thumb test) (92,99). Maksimum fleksiyonda, patella medial faseti medial femoral kondille temas etmiyorsa, patellofemoral uyumun yetersiz olduğundan bahsedilebilir (kissing rule) (107).

Ameliyat sonunda ekstensör mekanizma ve kapsülün onarımı sırasında, anatomik kapatma yapılmaması veya karşılıklı yüzlerin nonanatomik sütürlenmesi, patellanın lateralize olmasına yol açabilir. Bunun önlenmesi için ekstensör mekanizma kesilmeden karşılıklı yüzlere işaret konması (sütür veya boyalı steril kalemle) önerilir. Ayrıca, dizin 20-30 derece kadar fleksiyona getirilerek ekstensör mekanizmanın sütüre edilmesi de, yapılacak yanlışlığı önleyebilir.

Ameliyattan uzun süre sonra, travma sonucunda patella lateral çıkığı ile başvuran olgular da literatürde bildirilmiştir (108). Prospektif düzey 1 klinik bir çalışmada, medial parapateller ve midvastus yaklaşımlar arasında patellar tilt ve subluksasyon arasında önemli bir fark görülmemiştir (109).

Valgus dizlerde, patellanın everte edilmesi de zordur. Eğer everte olmuyorsa, insizyon daha proksimale uzatılmalı, tibia dış rotasyona alınmalıdır. Böylece lateraldeki gerginlik giderilebilir (99).

Kong ve ark., önceden var olan patellar tilt ve lateral deplasmanın cerrahi sırasınde veya sonrasında laterale luksasyon için bir gösterge olduğunu ve bu olgularda lateral gevşetme yapılmadığında riskin arttığını göstermişlerdir (100).

Femoral komponentin ön arka çapı, iç dış çapından daha önemlidir. İç dış çapı büyük bir komponent uygulanırsa, ön arka çapı da büyük olacak ve patellanın luksasyonuna yol açabilecektir.

Lateral gevşetme tekniği:

Lateral gevşetme oranları, çeşitli serilerde % 6-40 arasında bildirilmiştir (105,110,111). Komponentlerin uygun şekilde ve açılarda yerleştirilmiş olduğuna kanaat getirilmesine rağmen turnike açıldıktan sonra patella hala laterale lükse oluyorsa, lateral retinakulum tedrici olarak gevşetilmelidir. Bir koher pensiyle ekstensiyon sırasında patella mediale çekilirken gevşetme başlandığında patellanın gevşediği ve medialize olmaya başladığı kolaylıkla anlaşılabilir. Tüm lateral retinakulum katlarının gevşetilmesi nadiren gerekir. Gevşetme sırasında lateral genikulat arterlerin yaralanması ve postoperatif hematom ve yara yeri problemleri gelişmesi olasıdır. Gevşetme sırasında koter kullanılmalı, kanama olursa koterize edilmelidir. Özellikle superior genikulat arter korunmalıdır. Fakat bu her zaman olası değildir. Bu olgularda, lateral cilt flebinin sağlam bırakılması, cildin ciltaltı dokudan ayrılmasından kaçınılması gerekir. Bir seride, postoperatif patella kırığı, lateral gevşetme yapılan olgularda % 5.4, gevşetme yapılmayan olgularda % 2.4 olarak saptanmıştır (112).

Arter izole edildikten sonra, gevşetme içten dışa doğru yapılmalı, insizyon superior genikulat arterin distalinden ve patella kenarına 1-2 cm lateralden başlamalı ve snovya, kapsül ve retinaküler fibrillerin subkutan yağ dokusuna kadar ayrılması gerekir. Sonra tedrici olarak distale patellar tendon kenarına paralel olarak Gerdy tüberkülüne uzatılmalıdır (92).

Strachan ve ark. (113), evrelendirilmiş bir lateral gevşetme tekniği bildirmişlerdir. Buna göre;

Evre 1. Lateral patellofemoral ligamanın gevşetilmesi

Evre 2. Lateral retinakulumun, patellanın 25 mm proksimalinden başlanarak superior kenarının 20 mm lateraline kadar gevşetilmesi

Evre 3. Lateral retinakulumun patella ortasına kadar gevşetilmesi

Evre 4. Lateral retinakulumun patella distal kutbuna kadar gevşetilmesi

Evre 5. Lateral retinakulumun, patella inferior sınırından eklem hattına kadar gevşetilmesi

Evre 6. Lateral retinakulumun Gerdy tüberkülüne kadar gevşetilmesi

Maniar ve ark ise (111), dıştan içe bir yöntem uygulayarak artroplasti sonundaki patellar instabiliteyi derecelendirmişlerdir. Buna göre;

Derece 1: Normal dizilim

Derece 1a: Normale yakın dizilim (Patella medial faseti medial femoral trokleaya göre 2 mm.den az uzaklaşmıştır)

Derece 2: Patellar tilt (Patella medial faseti medial femoral trokleaya göre 2 mm. den fazla uzaklaşmıştır)

Derece 3: Sublukse patella

Derece 4: Lukse patella şeklinde derecelendirme yapmışlar ve birinci adımda patella ortasından tibia üst sınırına kadar, ikinci adımda patella ortasından patella üst kutbuna kadar, üçüncü adımda patellanın üst kutbunun proksimaline kadar gevşetme yapmışlardır. Yazarlar, bu teknikle lateral superior genikulat arterin % 76 oranında korunduğunu, midvastus yaklaşım ile bu oranın azaldığını bildirmişlerdir.

Lateral gevşetme ile patella santralize edilemezse, vastus lateralis proksimale doğru gevşetilebilir. Yine başarılı olunamazsa, modifiye Roux-Goldthwait prosedürü, patellar tendon medial yarısının mediale transferi veya tibial tüberkülün medializasyonu uygulanabilir (99).

Patella luksayonunda bir başka yöntem, lateral fasetektomidir. Preoperatif patellar luksasyon veya subluksasyon varsa lateral fasetektomi tercih edilebilir. Buna rağmen lükse olmaya devam ediyorsa, lateral retinaküler gevşetme gerekir (101). Lateral gevşetme ile superior lateral genikulat arter yaralanarak patellanın kan dolaşımı azalabilir ve patellada avasküler nekroz, patella kırığı gibi komplikasyonlara yol açarak kanama ve daha fazla kan transfüzyonu gerektirebilir. Bu nedenlerden dolayı bir diğer çalışmada, çalışmacılar lateral parsiyel fasetektomiyi, lateral gevşetmeye tercih ettiklerini bildirmişlerdir ve uygulama gereksinimi oranları % 12’dir (114). Zhang’ın çalışmasında, yine lateral fasetektominin önemi değerlendirilmiş ve gereksinim oranı % 19 bulunmuştur (115). Hatta bir başka çalışmada, lateral fasetektominin rutin yapılması önerilmiştir (116).

KAYNAKLAR:

1.     Upadhyay A, York S, Macaulay W, McGrory B, Robbennolt J, Bal S. Medical malpractice in hip and knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2007; 22 (6) Suppl 2: 2-7.

2.     Oqava H, Matsumoto K, Ito Y, Kawashima K, Takigami I, Akiyama H. Indirect popliteal artery transections in revision total knee arthroplasty. A case report. Bull Hosp Jt Dis. 2013; 74 (2): 168-71.

3.     Abularrage AJ, Weiswasser JM, DeZee KJ, Slidell MB, Henderson WG, Sidawy AN. Predictors of lower extremity arterial injury after total knee or total hip arthroplasty. J Vasc Surg. 2008; 47 (4): 803-7.

4.     Parvizi J, Pulido L, Slenker N, Macgibeny M, Purtill JJ, Rothman RH. Vascular injuries after total joint arthroplasty. J Arthroplasty. 2008; 23 (8): 1115-20.

5.     Healy WL, Della Valle CJ, Iorio R, Berend KR, Cushner FD, Dalury DF, Lonner JH. Complications of total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2013; 471: 215-20.

6.     Padegimas EM, Levicoff EA, McGinley AD, Sharkey PF, Good RP. Vascular complications after total knee arthroplasty - A single institutional experience. J Arthroplasty. 2016; 31: 1583-8.

7.     Avisar E, Elvey MH, Bar-Ziv Y, Tamir E, Agar G. Severe vascular complications and intervention following elective total hip and knee replacment: A 16-year retrospective analysis. J Orthop. 2015; 12: 151-5.

8.     Dua A, Zepeda R, Hemanez FC, Iqbadumhe AA, Desai SS. The national incidence of iatrogenic popliteal artery injury during total knee injury. Vascular. 2015; 23 (5): 455-8.

9.     Pal A, Clarke JMF, Cameron AEP. Case series and literature review: Popliteal artery injury following total knee replacement. Int J Surg. 2010; 8: 430-85.

10.  Wilson JS, Miranda A, Johnson BL, Shames ML, Back MR, Bandyk DF. Vascular injuries associated with elective orthopedic procedures. Ann Vasc Surg. 2003; 17: 641-4.

11.  Calligaro KD, Delaurentis DA, Booth RE, Rothman RH, Savarese RP, Dougherty MJ. Acute arterial thrombosis associated with total knee arthroplasty. J Vasc Surg. 1994; 20 (6): 927-32.

12.  Yazıcıoğlu Ö, Balcı Hİ. Cerrahi sırasında kanama ve vasküler hasarlar. In: Ortopedi ve Travmatolojide komplikasyonlar. Kalenderer Ö, Güven M (eds). TOTBİD, Ankara, 2016, s. 683-6.

13.  Ninomiya JT, Dean JC, Goldberg VM. Injury to the popliteal artery and its anatomic location in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1999; 14 (7): 803-9.

14.  Papadopoulos DV, Koulouvaris P, Lykissas MG, Giannoulis D, Georgios A, Mavrodontidis A. Popliteal artery damage during total knee arthroplasty. Arthroplasty Today. 2015; 1: 53-7.

15.  Saunders JH, Subramonia S, Tennant WG. Endovascular repair of iatrogenic popliteal artery trauma. Eur J Trauma Emerg Surg. 2012; 38: 617-22.

16.  Pydisetty RV, Gillies RM. Popliteal A-V fistula with pseudo-aneurysm: A complication following total knee arthroplasty. Eur J Trauma Emerg Surg. 2008; 4: 414-7.

17.  Lie DAK, Chieh TC, Kian CJ, Ping CS. A case report of an anterior tibial artery pseudoaneurysm open surgical management: A rare complication post total knee arthroplasty. Int J Surg Case Rep. 2017;  37: 196-9.

18.  Sandoval E, Ortega FJ, Garcia-Rayo MR, Resines C. Popliteal aneurysm after total knee arthroplasty secondary to intraoperative arterial injury with a surgical pin. J Arthroplasty. 2008; 23 (8): 1239. 7-11.

19.  Rubush H, Berger R, Britton C, Nettrour W, Seel M. Avoiding neurologic and vascular injuries with screw fixation of the tibial component in total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1993; 286: 56-63.

20.  Da Silva MS, Sobel M. Popliteal vascular injury during total knee arthroplasty. J Surg Res. 2003; 109: 170-4.

21.  Ohira T, Fujimoto T, Taniwaki K. Acute popliteal artery occlusion after total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 1997; 116: 429-30.

22.  Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injection technique for upper and lower limb blockade: Failure rate, patient acceptance and neurologic complications. Anesth Analg. 1999;  88: 847-52.

23.  Olivecrona C, Blomfeldt R, Ponzer S, Stanford BR, Nilsson BY. Tourniquet cuff pressure and nerve injury in knee arthroplasty in a bloodless field. Acta Orthop. 2013; 84 (2): 159-64.

24.  Welch MB, Brummett CM, Welch TD, Tremper KK, Shanks AM, Guglani P, Mashour GA. Peroperative peripheral nerve injuries. Anesthesia. 2009; 111: 490-7.

25.  Schinsky MF, Macaulay W, Parks ML, Kiernan H, Nercessian OA. Nerve injury after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2001; 16 (8): 1048-54.

26.  Jacob AK, Mantilla CB, Sviggum HP, Schroeder DR, Pagnano MW, Hebl JR. Perioperative nerve injury after total knee arthroplasty. Anesthesiology. 2011; 114 (2): 311-7.

27.  Horlocker TT, Hebl JR, Gali B, Jankowski CJ, Burkle CM, Berry DJ, Zepeda FA, Stevens SR, Schroeder DR. Anesthetic, patient and surgical risk factors for neurologic complications after prolonged total tourniquet time during total knee arthroplasty. Anesth Analg. 2006; 102: 950-5.

28.  Black R, Green C, Sochart D. Postoperative numbness of the knee following total kne arthroplasty. Ann R Coll Surg Eng. 2013; 95: 565-8.

29.  Johnson DF, Love DT, Love BR, Lester DK. Dermal hypoesthesia after total knee arthroplasty. Am J Orthop. 2000; 29: 863-6.

30.  Hopton BP, Tommichan MC, Howell FR. Reducing lateral skin flap numbness after total knee arthroplasty. Knee. 2009; 11: 289-91.

31.  Sundaram RO, Ramakrishnan M, Harvey RA, Parkinson RW. Comparison of scars and resulting hypoesthesia between the medial parapatellar and midline skin incisions in total knee arthroplasty. Knee. 2007; 14: 375-8.

32.  Cheung A, Goh SK, Tang A, Keng TB. Complications of total knee arthroplasty. Curr Orthop. 2008; 22: 274-83.

33.  Goodfellow J, O’Connor J, Dodd C, Murray D. Introduction (Unicompartmental versus total knee replacement). In: Unicompartmental Arthroplasty With The Oxford Knee. Goodfellow J, O’Connor J, Dodd C, Murray D (eds). Gutenberg Press Ltd, Malta, 2011, P. 1-2.

34.  Blasier RB, Matthews LS. Complications of Prosthetic Knee Arthroplasty. In: Complications in Orthopaedic Surgery. Charles H, Epps JR (eds). Lippincott Company, Philadelphia, 1995, P. 1057-86.

35.  Yasgur DJ, Scuderi GR, Insall JN. Medial Release for Fixed-Varus Deformity. In: Techniques in Total Knee and Revision Arthroplasty. Scuderi GR, Tria AJ (eds).  2006, P. 25-40.

36.  Griffin FM, Scuderi GR, Insall JN. Lateral Release for Fixed-Valgus Deformity. In: Techniques in Total Knee and Revision Arthroplasty. Scuderi GR, Tria AJ (eds).  2006, P. 43-56.

37.  Dobbs RE, Hanssen AD, Lewallen DG, Pagnano MW. Quadriceps tendon rupture after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87(1): 37-45.

38.  Parker DA, Dunbar MJ Rorabeck CH. Extensor mechanism failure associated with total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11(4): 238-47.

39.  Lynch AF, Rorabeck CH, Bourne RB. Extensor mechanism complications following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1987; 2(2): 135-40.

40.  Pagnano MW. Patellar tendon and quadriceps tendon tears after total knee arthroplasty. J Knee Surg. 2003; 16(4): 242-7.

41.  Stern SH, Moekel BH, Insal JN. Total knee arthroplasty in valgus knees. Clin Orthop Relat Res. 1991; (273): 5-8.

42.   Schoderbek RJ Jr, Brown TE, Mulhall KJ, Mounasamy V, Iorio R, Krackow KA, Macaulay W, Saleh KJ. Extensor mechanism disruption after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006; 446: 176-85.

43.  Lim CT, Amanatullah DF, Huddleston JI, Harris AHS, Hwang KL, Maloney WJ, Goodman SB. Reconstruction of disrupted extensor mechanism after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2017; 32(10): 3134-40.

44.  Browne JA, Hanssen AD. Reconstruction of patellar tendon disruption after total knee arthroplasty: results of a new technique utilizing synthetic mesh. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93(12): 1137-43. 

45.  Cadambi A, Engh GA. Use of a semitendinosus autogenous graft for rupture of the patellar ligament after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1992; 74(7): 974-9.

46.  Gustillo RB, Thompson R. Quadriceps and patellar tendon ruptures following total knee arthroplasty. In: Rand JA, Dorr LD (eds). Total Arthroplasty of the Knee. Rockville, Maryland. 1987, P. 41-47.

47.  Scuderi GR, Muth CD. Management of Patella Tendon Disruptions in Total Knee Arthroplasty. In: Techniques in Total Knee and Revision Arthroplasty. Scuderi GR, Tria AJ (eds). 2006, P. 154-157.

48.  Booth RE, Femino FP. Acute and Chronic Rupture of the Quadriceps Tendon Treated With Direct Repair. In: Techniques in Total Knee and Revision Arthroplasty. Scuderi GR, Tria AJ (eds). 2006, P. 158-168.

49.  Bonnin M, Lustig S, Huten D. Extensor tendon ruptures after total knee arthroplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2016; 102(1): 21-31.

50.  Aunan E, Kibsgard TJ, Diep L, Röhrl SM. Intraoperative ligament laxity influences functional outcome 1 year after total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015; (23): 1684-92.

51.  Yercan HS, Ait Si Selmi T, Sugun TS, Neyret P. Tibiofemoral instability in primary total knee replacement: A review Part 2: diagnosis, patient evaluation, and treatment. Knee. 2005; 12(5): 336-40.

52.  Athwal KK, El Daou H, Lord B, Davies AJ, Manning W, Rodriguez Y, Baena F, Deehan DJ, Amis AA. Lateral Soft-Tissue Structures Contribute to Cruciate-Retaining Total Knee Arthroplasty Stability. J Orthop Res. 2017; 35(9): 1902-9.

53.  Tantavisut S, Tanavalee A, Ngarmukos S, Limtrakul A, Wilairatana V, Wangroongsub Y. Gap changes after popliteus-tendon resection in PS-TKA: A cadaveric study in Thai female knees. Knee. 2012; 19(5): 597-600.

54.  Whiteside LA. Soft tissue balancing—the knee. J Arthroplasty. 2002; 17(4) Suppl 1: 23-7.

55.  Krackow KA, Mihalko WM. Flexion-extension joint gap changes after lateral structure release for valgus deformity correction in total knee arthroplasty. A cadaveric study. J Arthroplasty. 1999; 14(8):994-1004.

56.  Cottino U, Bruzzone M, Rosso F, Dettoni F, Bonasia DE, Rossi R. The role of the popliteus tendon in total knee arthroplasty: a cadaveric study. Joints. 2015; 8;3(1):15-9.

57.  Kesman TJ, Kaufman KR, Trousdale RT. Popliteus tendon resection during total knee arthroplasty: an observational report. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469(1): 76-81.

58.  Akman B, Uluçay Ç. Kas ve tendon yaralanmaları. In: Ortopedi ve Travmatolojide Komplikasyonlar. Kalenderer Ö, Güven M. (eds). Eflal Matbaacılık. Ankara, 2016, s. 687-690.

59.  Leopold SS, McStay C, Klafeta K, Jacobs JJ, Berger RA, Rosenberg AG. Primary repair of intraoperative disruption of the medical collateral ligament during total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg. 2001; 83A(1): 86-91.

60.  Lee GC, Lotke PA. Management of intraoperative medial collateral ligament injury during TKA. Clin Orthop Relat Res. 2011; 469(1): 64-8.

61.  Siqueira MB, Haller K, Mulder A, Goldblum AS, Klika AK, Barsoum WK. Outcomes of medial collateral ligament injuries during total knee arthroplasty. J Knee Surg. 2016; 29(1): 68-73.

62.  Winiarsky R, Barth P, Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidly obese patients. J Bone Joint Surg Am. 1998; 80(12): 1770-4.

63.  Bohl DD, Wetters NG, Del Gaizo DJ, Jacobs JJ, Rosenberg AG, Della Valle CJ. Repair of intraoperative injury to the medial collateral ligament during primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2016; 98(1): 35-9.

64.  Wang X, Liu H, Cao P, Liu C, Dong Z, Qi J, Wang F. Clinical outcomes of medial collateral ligament injury in total knee arthroplasty. Medicine (Baltimore). 2017; 96(30): e7617.

65.  Berry DJ. Epidemiology: hip and knee. Orthop Clin North Am. 1999; 30(2):183-90.

66.  Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP. Periprosthetic fractures of the femur: Principles of prevention and management. Instr Course Lect. 1998; 47: 237-242.

67.  Alden KJ, Duncan W H, Trousdale R T, Pagnano M W,  Haidukewych GJ. Intraoperative fracture during primary total knee arthroplasty. Clin Orthop  Relat Res. 2010; 468 (1): 90-5.

68.  Pinaroli A, Piedade SR, Servien E, Neyret P. Intraoperative fractures and ligament tears during total knee arthroplasty. A 1795 posterostabilized TKA continuous series. Orthop Traumatol Surg Res. 2009; 95(3): 183-9.

69.  Lombardi AV, Mallory TH, Waterman RA, Eberle RW. Intercondylar distal femoral fracture: an unreported complication of posterior-stabilized total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1995; 10(5): 643-50.

70.  Pun AH, Pun WK, Storey P. Intra-operative fracture in posterior-stabilised total knee arthroplasty. J Orthop Surg. 2015; 23(2): 205-8.

71.  Lesh ML, Schneider DJ, Deol G, Davis B, Jacobs CR, Pelligrini Jr. The consequences of anterior femoral notching in total knee arthroplasty: a biomechanical study. J Bone Joint Surg. 2000; 82(8): 1096-101.

72.  Engh GA, Ammeen DJ. Periprosthetic fractures adjacent to total knee implants: treatment and clinical results. Instr Course Lect. 1998; 47: 437-48.

73.  Ritter MA, Carr K, Keating EM, Faris PM, Meding JB. Tibial shaft fracture following tibial tubercle osteotomy. J Arthroplasty. 1996; 11(1):117-9.

74.  Windsor RE, Scuderi GR, Insall JN. Patellar fractures in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1989; 1 (4): 63-7.

75.  Goldberg VM, Rggie III HE, Inglis AE, Figgie MP, Sobel M, Kelly M, Way M. Patellar fracture type and prognosis in condylar total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1988; 236: 115-22.

76.  Rorabeck CH, Taylor JW. Classification of periprosthetic fractures complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1999; 30: 209-14.

77.  Yoo JD, Kim NK. Periprosthetic fractures following total knee arthroplasty. Knee  Surg Relat Res. 2015; 7(1): 1-9.

78.  Kregor PJ, Hughes JL, Cole PA. Fixation of distal femoral fractures above total knee arthroplasty utilizing the Less Invasive Stabilization System (LISS). Injury. 2001; 32 Suppl 3: 64-75.

79.  Murrell GA, Nunley JA. Interlocked supracondylar intramedullary nails for supracondylar fractures after total knee arthroplasty: a new treatment method. J Arthroplasty. 1995; 10:37-42.

80.  Figgie MP, Goldberg VM, Figgie HE 3rd, Sobel M. The results of treatment of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1990;5:267-76.

81.  Felix NA, Stuart MJ, Hanssen AD. Periprosthetic fractures of the tibia associated with total kee artrhroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1997; 345: 113-24.

82.  Ruchholtz S, Tomás J, Gebhard F, Larsen MS. Periprosthetic fractures around the knee—the best way of treatment. Eur Orthop  Traumatol. 2013; 4(2): 93-102.

83.  Ortiguera CJ, Berry DJ. Patellar fracture after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2002; 84: 532-40.

84.  Kaya A, İlhami K. Diz artroplastisi sonrası patellofemoral komplikasyonlar. TOTBİD Journal. 2012; 11 (4): 380-87.

85.  Orsini EC, Byrick RJ, Mullen JB, Kay JC, Waddell JP. Cardiopulmonary function and pulmonary microemboly during arthroplasty using cemented or non-cemented components. The role of intramedullary pressure. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 822–32.

86. Lafont ND, Kostucki WM, Marchand PH, Michaux MN, Boogaerts JG. Embolism detected by transesophageal echocardiography during hip arthroplasty. Can J Anaesth. 1994, 41: 850–3.

87. Motobe T, Hashiguchi T, Uchimura T, Yamakuchi M, Taniguchi N, Komiya S, Maruyama I. Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators of bone cement implantation syndrome. Shock. 2004, 21: 8–12.

88. Byrick RJ, Forbes D, Waddell JP. A monitored cardio-vascular collapse during cemented total knee replacement. Anesthesiology. 1986, 65: 213–6.

89. Fahmy NR, Chandler HP, Danylchuk K, Matta EB, Sunder N, Siliski JM. Blood-gas and circulatory changes during total knee replacement. Role of the intramedullary alignment rod. J Bone Joint Surg Am. 1990, 72: 19–26.

90. Govil P, Kakar PN, Arora D, Das S, Gupta N, Govil N, Gupta S, Malohtra A. Bone cement implantation syndrome: A report of four cases. Indian J Anaesth. 2009; 53(2): 214-18.

91. Byrick RJ. Cement implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon. Can J Anaesth. 1997; 44: 107–11.

92.  Gasparini G, Familiari F, Ranuccio F. Patellar malalignment treatment in total knee arthroplasty. Joints. 2013; 1 (1): 10-7.

93.   Mahoney OM, Kinsey T. Overhang of the femoral component in total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92 (5): 1115-21.

94.    Meftah M, Jhurani A, Bhat JA, Ranawat AS, Rnawat CS. The effect of patellar replacement technique on patellofemoral complications and anterior knee pain. J Arthroplasty. 2012; 27 (6): 1075-80.

95.    Panni AS, Cerciolle S, Regno CD, Felici A, Vasso M. Patellar resurfacing compications in total knee arthroplasty. Int Orthop. 2014; 38: 313-7.

96.    Seil R, Pape D. Causes of failure and etiology of painful primary total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011; 19 (9): 1418-32.

97.    Plate JF, Seyler TM, Halvorson JJ, Santago AC, Lang JE. Non-anatomical capsular closure of a standard parapatellar knee arthrotomy leads to patellar maltracking and decreased range of motion: a cadaver study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014; 22: 543-9.

98.    Malo M, Vince KG. The unstable patella after total knee arthroplasty: Etiology, prevention and management. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11: 364-71.

99.    Mihalko WM, Sherrell JC, Saleh KJ, Whiteside LA. Intraoperative issues concerning the patellofemoral mechanism during total knee arthroplasty. Int Course Lect. 2009; 58: 263-70.

100.  Kong CG, Cho HM, Suhl KH, Kim MU, In Y. Patellar tracking after total knee arthroplasty perfeormed without lateral release. Knee. 2012; 19: 692-5.

101. Russell RD, Huo MH, Jones RE. Avoiding patellar complications in total knee replacement. Bone Joint J. 2014; 96-B (11 Suppl A): 84-6.

102.  McPherson EJ. Patellar tracking in primary total knee arthroplasty. AAOS Int Course Lect. 2006; 55: 439-48.

103.  Hofmann AA, Tkach TK, Evanich CJ, Camargo MP, Zhang Y. Patellar component medialization in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1997; 12 (2): 155-60.

104.  Lewonowski K, Dorr LD, McPherson EJ, Huber G, Wan Z. Medialization of the patella in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1997; 12 (2): 161-7.

105.  Husted H, Jensen TT. Influence of the pneumatic tourniquet on patella tracking in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2005; 20 (6): 694-7.

106.  Marson BM, Tokish JT. The effect of a tourniquet on intraoperative patellofemoral tracking during total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1999; 14 (2): 197-9.

107.  Briard JL, Hungerford DS. Patellofemoral instability in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1989; 4 (suppl): 87-97.

108.  Vaishya R, Agarwal AK, Panthi S, Vijay V, Vaish A. Bilateral patella dislocations after total knee arthroplasty: A report of two cases and review of the literature. Cureus. 2017; 9 (3) e1075. DOI 10.7759/cureus. 1075.

109.  Pongcharoen B, Yakampor T, Charoencholvanish K. Patellar tracking and anterior knee pain are similar after medial parapatellar and midvastus approaches in minimally invasive TKA. Clin Orthop Relat Res. 2013; 471: 1654-60.

110.  Lachiewicz PF, Soileau ES. Patella maltracking in posterior-stabilized total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006; 452: 155-8.

111.  Maniar RN, Singhi T, Rathi SS, Baviskar JV, Nayak RM. Lateral retinaculum in knee arthroplasty using a stepwise, outside-in technique. Clin Orthop Relat Res. 2012; 470: 2854-63.

112.  Ritter MA, Pierce MJ, Zhou H, Meding JB, Faris PM, Keating EM. Patellar complications (total knee arthroplasty) Effect of lateral release and thickness. Clin Orthop Relat Res. 1999; 367: 149-57.

113.  Strachan RK, Merican AM, Devadasan B, Maheshwari R, Amis AA. A technique of staged lateral release to correct patellar tracking in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2009; 24 (5): 735-41.

114.  Lakstein D, Naser M, Adar E, Atoun E, Edelman A, Hendel D. Partial lateral patellar facetectomy as an alternative to lateral release in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2014; 29: 2146-9.

115.  Zhang LZ, Zhang XL, Jiang Y, et al. Lateral patellar facetectomy had improved clinical results in patients with patellar-retaining total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2012; 27 (8): 1442-7.

116. Wachtl SW, Jacob RP. Patella osteotomy for lateral retinacular decompression in total knee arthroplasty. Acta Orthop Scand. 2000;  71 (5): 522-4.