TEMEL ORTOPEDİ İŞLEMLERİ ATLASI


Demirkıran N. D.

RADIUS BASI VE OLEKRANON KIRIKLARININ CERRAHİ TEDAVİSİ, HASAN TATARİ, Editör, EMA TIP KİTABEVİ YAYINCILIK, İstanbul, ss.211-218, 2019

  • Basım Tarihi: 2019
  • Yayın Evi: EMA TIP KİTABEVİ YAYINCILIK
  • Basıldığı Şehir: İstanbul
  • Sayfa Sayısı: ss.211-218
  • Editörler: HASAN TATARİ, Editör

Özet

Bölüm 32

Radius Başı ve Olekranon Kırıklarının Cerrahi Tedavisi

 

Radius Başı Kırıkları

Hasta Seçimi

Radius başı kırıkları Mason sınıflamasına göre üç tipe ayrılabilir (Şekil 1). Çok az deplase olmuş veya deplase olmamış kırıklar olan tip I kırıklarda dirsek hareketinde mekanik bir engel bulunmaz. Bu tip kırıkların uygun tedavi yöntemi hasta rahatını sağlamak için birkaç gün omuz-kol askısı sonrası erken hareket başlanmasıdır. Erken dirsek hareketinin başlanabilmesi amacıyla eklemde biriken kanın boşaltılması ve lokal anestezik madde uygulanması ağrıyı azaltacaktır. Bu hastalar sıklıkla şiş bir dirsek (hemartroz) ve ağrı ile başvururlar. Bu hemartroz ve ağrı nedeniyle de dirsek hareketleri sırasında takılmanın değerlendirilmesi oldukça zor olabilir. Bu nedenle eklemin aspirasyonu ve lokal analjezik uygulanması akılcı bir yöntemdir. Eklem ponksiyonu köşeleri dış epikondil, olekranon ucu ve radius başı tarafından oluşturulan üçgenin tam ortasında bulunan “yumuşak noktadan” yapılabilir. Radiokapitellar eklemin hemen önü ve distalinde yer alan anterolateral artroskopi portali de kullanılabilecek diğer bir ponksiyon noktasıdır. Eklemde biriken kan 19-gauge’luk bir iğne ile boşaltıldıktan sonra şırınga değiştirilerek %1 lidokain veya başka bir lokal anestezik uygulanabilir. Bunu takiben hasta genellikle kendini çok daha rahat hisseder ve hekim eklem hareketinde takılma yaratan bir kemik engeli değerlendirebilir.

            Mason tip II kırıklar 2 mm’den daha fazla deplasman görülen ve radius başının üçte birinden fazlasının içeren kırıklardır. Mason tip III kırıklar ise cerrahi öncesi radyografilerine göre tamiri mümkün görünmeyen, ayrışmış, çok parçalı kırıklardır.

            Radius başı kırıklarının tedavi yöntemleri hareketi engelleyen tek bir kemik engel mevcut ise bu parçanın çıkarılması; açık redüksiyon ve içeriden fiksasyon (ARIF); radius başı eksizyonu; veya artroplastisidir.

            Parça çıkarılması dirsek stabilitesini tehlikeye atmamaya özen gösterek; radius başının %25’inden daha azını içeren; fiksasyon yapılamayacak kadar küçük, osteoporotik veya parçalanmış; ve proksimal radioulnar eklemi içermeyen parçalar için düşünülebilecek bir tedavi yöntemidir.

            Radius başının ARIF uygulamalarında vidalar veya plak üzerinden atılan vidalar kullanılabilir. Fiksasyon materyalleri proksimal radioulnar eklemle temas etmeyecek biçimde güvenli bölgeye (önkol nötral pozisyondayken radius başı ve boynunun lateral bölgesine) yerleştirilmelidir. Bu bölge aynı zamanda radius distalinde bulunan Lister çıkıntısı ve radial stiloidin proksimal radiusdaki izdüşümüne denk gelmektedir. 1-3

            Cerrahi öncesi radyografilerine bakıldığında ayrışmanın ve parçalanmanın miktarı göz önüne alınarak tamiri mümkün görünmeyen tip III kırıkların tedavisinde yerine koyma artroplastisi veya parça çıkarılması düşünülebilir. Ancak instabilite durumlarında parça çıkarılmasından kaçınılmalıdır. Bunun yanı sıra, Essex-Lopresti yaralanmaları gibi önkolun uzunlamasına instabilitelerinde de parça çıkarılması uygulanmamalıdır.

 

            Cerrahi Öncesi Görüntüleme

            Cerrahi öncesi görüntüleme dirseğin üç radyografik görüntüsünü içermelidir. (Şekil 2). Eşlik eden bir çıkık varlığında redüksiyon öncesi ve sonrası görüntüler alınmalıdır. Başka komplike kemik yaralanmaları varlığında veya şüphesinde BT taramaları ve üç boyutlu rekonstrüksiyonları elde edilebilir. Radiografik görüntüler başka kemik yaralanmaları, instabiliteyi işaret edebilecek eklem subluksasyonları, kırık parçalarının sayısı ve büyüklükleri ve eşlik eden osteopeni açısından dikkatle incelenmelidir.

            Cerrahi Prosedür

Oda yerleşimi/ Hasta pozisyonu

Hasta sırtüstü pozisyonda bir kol masası desteğinde veya kolu göğsünün üzerinde olacak biçimde pozisyonlandırılır. Cerrahi sahayı daha rahat görebilmek amacıyla turnike kullanılır. Cerrahi sırasında görüntüler elde edebilmek için bir skopi cihazı bulundurulması yardımcı olacaktır.

Genel ya da rejyonel anestezi tercih edilebilmesine karşın; genel anestezi uygulaması cerrahi sırasında hasta konforunu arttırmasının yanında cerrahi sonrasında nörovasküler durumun hemen değerlendirilebilmesine de olanak tanır.

Eğer eşlik eden yaralanmalar mevcut ise; olekranon ucunun bir tarafından başlayıp, medial ve lateral taraflara ulaşabilmeyi sağlayacak tam kalınlıkta flepler oluşturarak; tek bir posterior insizyonla yaklaşım da düşünülebilir. Ancak bu yaklaşım sonrası seroma oluşumu gibi bazı yara komplikasyonları gelişebilir ve daha büyük bir insizyona ihtiyaç duyulur. Genellikle lateral yaklaşım tercih edilmekle beraber, gereğinde ayrı bir medial insziyonla medial taraflı patolojilere ulaşılabilir.

Özel gereçler/ Ekipman/ Implantlar

Radius başı kırığına yönelik ARIF planı ile girilen tüm vakalarda; fiksasyonun mümkün olmaması veya başarısız olması durumuna karşı önceden tedbir alarak radius başı replasman setlerinin de hastanede bulundurulması gereklidir. Radius başı fiksasyonu amacına uygun üretilmiş vidalar, başsız vidalar ve plaklar gibi bir takım implantlar mevcuttur. Plaklı osteosentez uygulaması planlanan durumlarda, hasta ile konuşarak cerrahi sonrası dirsekte sertlik gelişebileceği ve yeterli kemik iyileşmesi sonrasında plak çıkarılması ve/veya dirsek manipülasyonları amacıyla ikinci bir cerrahi gerekebileceği açıkça izah edilmelidir. Kalıcı implantların yerleştirilmesinden önce Kirschner telleri (K-teli) ile geçici fiksasyon uygulanması cerrahiyi kolaylaştırır. Yan bağların tamiri gerektiği durumlarda da dikişli ankorlar kullanılabilir.

Cerrahi Teknik

Ulaşılacak patolojiye göre tek bir posterior insizyon veya ayrı bir lateral insizyonla yaklaşım uygulanabilir. Genelde lateral epikondil üzerinden başlayan ve distalde uzunlamasına radius başına uzanan lateral bir insizyon tercih edilir. Tam kalınlıklı cilt flepleri oluşturularak patolojinin yerleşimine göre derin diseksiyona devam edilir. Radius başı kırığının yanı sıra bir çıkık veya terrible triad yaralanmalarında olduğu gibi bir koronoid kırığı sonucu dirseğin ligamentöz instabilitesi varlığında; lateral ulnar yan bağın (LUYB) da yırtığı saptanabilir. LUYB yırtıkları radius başına rahatça yaklaşılmasını sağlayan ve aynı zamanda bağın da buradan tamir edilebileceği geniş bir alan yaratır. Bu gibi durumlarda yaralanma sıklıkla humerus epikondilinden avulsiyon şeklindedir ve parmakla diseksiyon yapılarak ankoneus kası ve ekstensör karpi ulnaris tendonu arasında, klasik Kocher aralığında bulunan defekt ortaya konabilir (Şekil 3). Böylece hem radius başı hem de daha sonra tamir edilen LUYB ortaya konabilir. Öte yandan bağ yaralanmasının eşlik etmediği durumlarda, radius başına yaklaşım ekstensör digitorum komunisi tendinöz başlangıç kısmından split ayırarak sağlanabilir (Şekil 4). Bu yaklaşım radius başına radius orta çizgisinin altında diseksiyon yapmadan ve bu bölgede daha posteriorda yer alan LUYB’ ı riske atmadan ulaşmayı sağlar. Bu aralığın bistüri veya koterle insizyonu sırasında özellikle distale ilerlerken ön kol pronasyona alınarak posterior interosseöz sinir cerrahi sahadan uzaklaştırılmalıdır. Sonrasında artrotomi yapılarak radius başı ve boynuna ulaşılır. Posterior interosseöz sinir bu bölgede yer alır ve konumu hastanın yapısı ve önkolun pronosupinasyon durumuna göre radiokapitellar eklemin 2,2 ile 5,2 cm distali arasında değişkenlik gösterir. 4,5

Radius başı ve kırığın ortaya konması sonrası tedavide ARIF, eksizyon veya radius başı replasmanı seçeneklerinden hangisinin daha uygun olduğu kararı verilir. Geçici tespit için K-telleri kullanıldıktan sonra başsız vidalar veya plaklar uygulanabilir. Eğer mümkünse sadece vidayla, plak kullanımından kaçınılarak yapılacak bir tespit ameliyat sonrası daha rahat harekete izin vereceğinden tercih edilmelidir; 6 ancak tespitin sağlamlığından da emin olunmalıdır (Şekil 5). Bunun yanında tespit edilmesi mümkün olabilecek bazı radius başı kırıklarında bile replasmanı düşünmek daha uygun olabilir. Yakın zamanlı bir çalışmanın sonuçları tip III ve bazı tip II kırıkların fiksasyonu sonrası yüksek başarısızlık oranları bildirmiştir. Yazarlar radius başı kırıklarında tespit seçeneğinin sadece çok az parçalanması olan ve üç veya daha az parçadan oluşan kırıklara sınırlı kalması gerektiğini ve özellikle dirsek kırıklı-çıkıklarında kaçınılması gerektiğini öne sürmüşlerdir.7

Tespitin mümkün olmadığı veya başarılamadığı durumlarda cerrah radius başının çıkarılması veya replasmanı seçeneklerinden birini düşünmelidir. Radius başı replasmanı için kullanılabilecek geniş bir implant yelpazesi mevcuttur. Bunlar gevşek bir yer kaplayıcı (spacer) görevi görmesi için kasıtlı olarak gevşek tasarlanmış düz saplı implantlar; radius başına çimentolu veya press-fit şekilde oturan anatomik başlı implantlar veya radius boynu ve gövdesine yerleştirilen hareketli bir baş-boyun eklemine sahip bipolar tipte implantlar olabilir8 (Şekil 6). Bu implantların avantajları hakkında çok az bilgi mevcuttur ve cerrah her bir hastaya en uygun olduğunu düşündüğü seçeneği tercih etmelidir.

Her halükârda, radius başının replasmanı için, eklemi "aşırı doldurmamak" en önemli noktadır. Doğru boyu seçmek zordur; yine de çıkarılan radius başı ve parçacıkları masaya alınarak birbirine monte edilmesi, yerleştirilecek olan implantın çapı ve kalınlığı için rehber olarak kullanılabilir. Birçok sistemde bir miktar modülarite ve buna imkân sağlayacak boyut çeşitliliği bulunmaktadır.

Radius başı protezinin çanak kısmının derinliği, hastanın çıkarılan radius başı eklem yüzeyinin iç çanağıyla yaklaşık aynı boyutta olmalıdır. Genellikle; radiokapitellar eklem artrozu ve dirsek eklemi gezinim bozukluğuna yol açabilecek şekilde gerekenden daha büyük bir radius başı yerleştirilerek eklemin aşırı doldurulması yönünde bir eğilim vardır. Bu durum özellikle bağ dengesizliği olan hastalarda sorun oluşturur ve instabiliteyi arttırabilir.

Genel olarak, radius başı protezi proksimal radioulnar ekleme 2 mm mesafede yerleşir. Ameliyathanede alınacak floroskopi görüntüleriyle cerrah eklemin medial ya da lateral tarafında, karşı tarafta daralmaya yol açabilecek bir asimetrik genişlemeyi değerlendirerek implantın çok büyük veya çok küçük olduğuna karar verebilir. Implantın aşırı büyük konduğu durumlarda eklemin medial tarafı daralır ve nehir ağzı (delta) bulgusu izlenebilir. Ancak radyografik parametrelerin duyarlılığı nispeten düşüktür ve 6 mm’ye kadar bir aşırı doldurma radyografik olarak görüntü vermeyebilir. Lateral ulnohumeral mesafedeki genişlemenin gözle incelenmesi veya sigmoid çentiğin eşleştirilmeye çalışılması bu konuda daha iyi bir belirteçtir.9-14 Birçok sistemde kalıcı implantların yerleştirilmesi öncesinde uygun boyların saptanabilmesini sağlayacak çeşitli deneme implantları mevcuttur.

Bunun yanı sıra, özellikle de radius başı eksizyonu planlanan hastalarda Essex-Lopresti lezyonu veya önkolda uzunlamasına instabilitenin dışlanması büyük önem taşımaktadır. Bu gibi durumlarda hastada el bileği ağrısı veya pozitif ulnar varyans ile birlikte belirgin distal radioulnar eklem ayrılması gözlenebilir, ancak bu her zaman saptanamayabilir. Ön kol uzunlamasına ekseninin desteklerinin yeterliğini ameliyat sırasında değerlendirmenin bir yolu da radyal çekme testidir. Raidus başı, interosseoz membran (IOM), ve trianguler fibrokartilaj kompleks (TFCC) önkol stabilizasyonunu sağlarlar. Radius başının yokluğunda IOM ve TFCC önkol stabilitesini sağlamada daha da önemli pay sahibi olurlar. Operasyon sırasında radius başı çıkarıldıktan sonra, radius boynundan yaklaşık 90 N uzunlamasına traksiyon uygulanarak el bileği skopi altında incelenir. Eğer radiusun pozitif ulnar varyans ile yer değiştirmesi saptanırsa ve bu varyans 3 mm üzerinde ise IOM muhtemelen yırtılmıştır. 6 mm üzerinde varyans saptanması ise hem IOM, hem de TFCC yırtığını düşündürür, ve radius başının tüm kısıtlayıcıları gitmiştir. Bu durumda raidus başı replasmanının yanında distal raidoulnar eklemin ve önkolun stabilizasyonu önerilmektedir. 15-16

Eklem içerisindeki işlemleri takiben derin yapılar yavaş emilen sütürlerle tamir edilir ve gerekliyse LUKL epikondile sütür çapaları veya kemik tünelleri ile tekrar tutturulur. Cilt ve ciltaltı kapatıldıktan sonra steril şekilde yara örtülür.

 

Komplikasyonlar

Radius başı cerrahisi sonrası komplikasyonlar arasında posterior interosseoz sinir hasarı, enfeksiyon, eklem sertliği ve iyileşmeme sayılabilir. Bunun yanında eklemde uyumsuzluğu devam eden hastalarda radiokapitellar artroz gelişebilir. Diğer taraftan fark edilmiş veya gözden kaçmış kapitellum kıkırdak hasarları sonrası uygun eklem redüksiyonu sağlanmış olsa dahi radiokapitellar artroz saptanabilir.

Radius başı replasmanı sonrasında kıkırdak ile metalin eklemleşmesinin sonuçları henüz tam olarak anlaşılamamış olmakla beraber kıkırdak değişikliklerinin gelişmesi beklenmektedir. ARIF sonrasında ise implantın çıkıntısının ele gelmesi veya tahriş etmesine bağlı implant çıkarma gerekliliği doğabilir. Implant çıkarma ile birlikte kontraktür gevşetme operasyonları da gerektirebilecek heterotopik ossifikasyon ve/veya eklem sertliği meydana gelebilir. Eşlik eden bağ yaralanmaları da olan hastalarda kalıcı veya tekrarlayan instabilite gelişebilir. Instabilitesi olmayan hastalarda cerrahi diseksiyonun radius başı orta hattınının posterioruna uzanması LUKL’yi risk altında bırakarak instabiliteye yol açabilir. Radius başı çıkarılması veya tedavi edilmemiş Essex-Lopresti yaralanması durumlarında güçsüzlük; önkol, dirsek ve elbileği ağrısı ve el bileği seviyesinde unlar impaksiyona sebep olabilecek uzunlamasına radioulnar instabilite ortaya çıkabilir.

 

Cerrahi sonrası bakım

Cerrahi sonrası uygulamalar yaralanma esnasında hasar gören ve cerrahi tedavisi yapılan yapılara ve ameliyathanede elde edilebilen dirsek stabilitesine göre değişkenlik gösterir. Stabil olarak tespit edilmiş veya replasman yapılmış bir radius başında erken eklem hareket açıklığı teşvik edilir. Yara iyileşmesi ve şişliğin gerilemesi amacıyla birkaç gün geçici bir splint ile dirsek elevasyonu uygulanabilir. Ancak mümkün olduğu kadar erken biçimde aktif hareket başlanmalıdır. Dirsek cerrahisi ile ilgili zorluklardan biri de hareketin geri kazanılmasıdır; bu amaçla en iyi sonuçlar için erken hareketin teşvik edilebileceği sabit bir tespit elde etmek hedeflenmelidir.

Tamir edilmiş bir LUKL hasarı gibi, eşlik eden bir bağ yaralanması durumunda genelllikle hasta pronasyon ve 90° fleksiyonda bir splint ile takip edilir ve akabinde stabilitenin izin verdiği ölçüde aşırı ekstansiyon ve supinasyondan kaçınarak, dirsek fleksiyon ve ekstansiyonu başlanır. Pronasyon ve supinasyon hareketlerine dirsek 90°’den daha fazla fleksiyona ulaştıktan sonra izin verilir. Altı haftalık takip sonunda tam hareket açıklığına hâlâ ulaşılamadığı durumlarda gece ekstansiyon splintleri düşünülmelidir.

 İnciler

·      Dirsek instabilitesi ve Essex-Lopresti yaralanması gibi durumlarda radius başının replasman yapılmadan çıkarılmasından kaçınılmalıdır. Bu gibi durumlarda radius başı replasmanı ve ARIF tercih edilmelidir.

·      Radius baş ve boynunda implantların yerleştirilebileceği “güvenli bölge” önkol nötral pozisyonda iken radius başı ve boynunun lateral kısmında yer alan eklem yapmayan bölgedir. Bu bölge aynı zamanda radius distalinde bulunan Lister çıkıntısı ve radial stiloidin proksimal radiusdaki izdüşümüne denk gelmektedir.

·      Gerekenden daha büyük bir radius başı yerleştirilerek eklemin aşırı doldurulması yönünde bir eğilim vardır. Genel olarak, radius başı protezi proksimal radioulnar ekleme 2 mm mesafede yerleşir. Ameliyathanede alınacak floroskopi görüntüleriyle cerrah eklemin medial ya da lateral tarafında, karşı tarafta daralmaya yol açabilecek bir asimetrik genişlemeyi değerlendirerek implantın çok büyük veya çok küçük olduğuna karar verebilir.

 

Olekranon Kırıkları

Hasta Seçimi

Olekranon kırıklarının Mayo sınıflaması (Şekil 7) üç tipi içerir. Tip I kırıklar deplase olmamış ve parçalanmamış (IA) veya deplase olmamış ve parçalanmış (IB) kırıklardır. Tip II kırıklar deplase olmuş ancak stabil kırıklardır ve parçalanmamış (IIA) veya parçalanmış (IIB) olarak ayrılırlar. Tip III kırıklar ise deplase olmuş, instabil kırıklardır ve parçalanmamış (IIIA) veya parçalanmış (IIIB) şeklinde olabilirler. Mayo sınıflama sistemi radius başı ve/veya koronoid çıkıntının subluksasyonu ile ilişkili kompleks olekranon kırıklı-çıkıklarını hesaba katmamakta ve olekranon ucunun avulsiyon kırıklarını içermemektedir.

            Tip I deplase olmamış kırıklar nötral rotasyon ve orta fleksiyonda 7-10 gün sabitleme sonrası aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri ile tedavi edilebilirler. Bu kırıklar cerrahi dışı tedavi edildiğinde dirence karşı aktif dirsek ekstansiyonundan 6-8 hafta kaçınılmalıdır. Ayrıca yakın takip ve tekrarlayan radyografilerle deplasman olmadığından emin olunmalıdır. Deplase tip II ve II kırıklar ise sıklıkla cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahinin amaçları uyumlu bir eklem yüzeyi ve dirsek stabiletesinin sağlanmasının yanında ekstensör mekanizmayı geri kazandırarak ekstansiyon kuvvetini sürdürmektir. Erken harekete izin verecek sabit bir fiksasyon elde etmek hedeflenmelidir.

            Cerrahi seçenekleri arasında proksimal olekranondaki kırık parçanın çıkarılması ve triseps kasının ilerletilerek tekrar tutturulması veya ARIF sayılabilir. Kırık parçaların çıkarılması ve triseps kasının ilerletilerek tendonun tekrar tutturulması genellikle yaşlı ve beklentisi düşük olan hasta grubunda uygulanmaktadır. Bunun yanı sıra eklem dışı kopma tipi kırıkları olanlar veya stabil fiksasyona izin vermeyecek aşırı parçalanma ve osteoporozu olan hastalarda da tercih edilebilir. Benzer şekilde kaynamamalar da bu yöntemle tedavi edilebilir. Bu yöntem özellikle zayıf yumuşak doku örtünümü olan hastalarda implanta bağlı sorunlardan kaçınmak için avantajlıdır. Ancak koronoid veya dirseğin ön tarafındaki yumuşak dokuların hasarında bu teknik kontrendikedir. Stabiliteyi tehlikeye atmadan olekranonun %30’una kadarı çıkarılabilmekle beraber bazı çalışmalar %80 hatta daha fazlasının bile çıkarılabileceğini öne sürmektedir. 17-21

            Olekranon kırıklarının tedavisinde en yaygın yöntem ekstansiyon kuvvetini, kaynamayı ve eklem hareket açıklığını sağlayabilen ARIF’tir. Plak ve vidalar, intramedüller cihazlar veya gergi bandı yöntemi tespit için kullanılabilir. Plak ve vidalar kırık hattının koronoid seviyesi veya daha distalinde olduğu kırıklar için en iyi tesbit yöntemidir.

            Cerrahi Öncesi Görüntüleme

            Kırık tipinin değerlendirilmesi ve cerrahi öncesi planlama için dirseğin radyografik görüntüleri alınmalıdır. Kompleks kırıklı çıkıklar ve transolekranon kırıkları için BT faydalı olabilir ve iki ve üç boyutlu rekonstrüksiyonları cerrahi öncesinde kırık parçaların tipi ve konumunu daha net ortaya koyabilir.

Cerrahi Prosedür

Oda yerleşimi/ Hasta pozisyonu

Hasta sırtüstü pozisyonda bir kol masası desteğinde veya kolu göğsünün üzerinde olacak biçimde pozisyonlandırılır. Alternatif olarak lateral veya yüzüstü pozisyonlamayı tercih eden cerrahlar da vardır. Cerrahi sahayı daha net görebilmek için turnike uygulanır. Cerrahi sırasında görüntüler elde edebilmek için bir skopi cihazı bulundurulması yardımcı olacaktır.

Genel ya da rejyonel anestezi tercih edilebilmesine karşın; genel anestezi uygulaması cerrahi sırasında hasta konforunu arttırmasının yanında cerrahi sonrasında nörovasküler durumun hemen değerlendirilebilmesine de olanak tanır.

 

Özel gereçler/ Ekipman/ Implantlar

Olekranon kırığı tespiti amacına uygun üretilmiş önceden şekil verilmiş bir takım plak sistemleri mevcuttur. Bunun yanında bazıları gergi bandı yöntemi ile beraber uygulamaya izin veren basit bir kansellöz vida da içerebilen kilitlemeli veya kilitlemesiz intramedüller cihazlar yakın zamanda kullanıma girmiştir. K-telleri ve ince teller ile yapılan gergi bandı yöntemi de iyi bilinen ve uygun maliyetli bir tesbit yöntemidir.

            Eğer parça çıkarılması düşünülüyorsa, triseps kası olekranonun distal parçasına kemik tüneller veya sütür çapaları ile tutturulabilir.  

            Kırık tespiti planlandığında hastaya implantın cilt altında ele gelmesi ve  iritasyonunun cerrahi sonrası sık görülen bir durum olduğunun ve kırık iyileşmesi sonrası implantların çıkarılmasının gerekebileceği izah edilmelidir.

            Çeşitli kemik redüksiyon klempleri, K-telleri, 18-22 gauge teller, sağlam iğne uçları ve skopi cihazının bulunması cerrahi sırasında yardımcı olacaktır.

 

Cerrahi Teknik

            Hasta sırtüstü yatırılır ve genel anestezi uygulanır. Cerrahi öncesi antibiyotikler verilir. Kol parmak uçlarından aksiller bölgeye kadar steril boyanır ve steril bir turnike uygulanır. Kol göğüs katlı cerrahi yeşiller desteğinde göğüs üzerine yerleştirilir. Olekranon ucunun medialinden posterior cilt insizyonu yapılır ve diseksiyon tam kat flepler oluşturacak biçimde derinleştirilir. Ulnar sinir ortaya konur ve hastanın cerrahi öncesi ulnar sinir bulguları varsa dekompresyon uygulanır, aksi halde vaka boyunca korunacak şekilde pozisyonlandırılır. Ardından kırık hattına ulaşılır ve hematom uzaklaştırılır.

            Parçanın Çıkarılması

            Kırık parçaları çıkarılır ve triseps kemiğe tüneller veya sütür çapaları ile tekrar tutturulur (Şekil 8). Bu tekrar tutturmanın pozisyonu pek çok yazar tarafından araştırılmıştır. Geleneksel olarak, kasın tutturulacağı yerin eklem seviyesinde olması gerektiği savunulmuştur. Ancak kasın daha posteriora tutturulması ile daha iyi ekstansiyon kuvveti sağlanabileceği de öne sürülmüştür.21 Cerrahi sonrası dirsek 4-6 hafta sabitlenir ardından harekete başlanır.

            Açık Redüksiyon ve İçeriden Tespit

            Plak ve vidalar: Olekranon kırığı tespiti amacına uygun üretilmiş, proksimal parçayı azami ölçüde tutmayı sağlayacak şekilde arkaya doğru eğimli, önceden şekil verilmiş plak sistemleri mevcuttur. Osteoprotik kemikte kilitli vidaların kullanılması faydalı olabilir. Kırık sahası ortaya konur ve K-telleri veya sivri uçlu kemik redüksiyon klempleri ile geçici olarak tespit edilir. Plak seçilir ve kemiğe yerleştirilerek uygun boylardaki vidalarla doldurulur (Şekil 9). Yakın tarihli çalışmalar yeni geliştirilen, şekil verilmiş plaklar ile daha az implanta bağlı semptom ve daha başarılı sonuçlar bildirmiştir. 22-24

            Gergi bandı yöntemi: Gergi bandı uygulaması çok parçalı veya olekranonun orta orta noktasından daha distalini içeren kırıklar için uygun değildir. Ayrıca dirsek instabilitesi ve eşlik eden radius başı veya koronoid kırığı gibi dirsek çevresi kırıklarında da muhtemelen başarısız olacaktır.

            Kırık ortaya konarak gergi bandı yöntemine uygunluğu yönünden dikkatle incelenir. Bir kemik klempi geçici tespit için faydalı olacaktır ve kırık redükte edilir. Tespit için K-telleri veya bir vida tercih edilebilir. K-teli uygulanacaksa iki adet 0.045- veya 0.062-inç (1,14-1,57 mm) K-teli paralel şekilde proksimal parçadan gönderilerek kırık hattı geçilir ve koronoidin önü ve distalinden korteksten çıkılır ve daha sonra çakılacak olan mesafe hesaba katılarak 5-10 mm geri çekilir. Ardından ulnanın proksimaldeki daha düz korteks şeklinden diafizin üçgen yapısına dönüşmeye başladığı yerden telin geçirileceği enine bir delik açılır. 2,0 veya 2,5 mm’lik drill uçları ile dorsal kortekste kırık oluşturmyacak kadar anteriordan bir delik açılır. Tek bir 18 veya 20 gauge tel ya da iki adet 22 gauge tel seçilebilir ve delikten geçirilir. Tel ulnanın dorsal yüzeyinde 8 şekli oluşturacak biçimde K-tellerinin arkasından ve geniş bir damar kateteri yardımıyla triseps kası içerisinden geçirilir. Teller çapraz şekilde döndürülerek gerdirildikten sonra kesilir ve çıkıntı yaratmayacakları bir bölgeye çakılırlar. K-telleri ise kanca şeklinde gergi bandını yakalayacak biçimde 180° açı ile bükülerek kesilir ve ardından triseps ve kemiğin içine çakılırlar (Şekil 10). Bir diğer yöntem de K telleri yerine 6,5 mm’lik yarım yivli kansellöz bir vida kullanmaktır. Gergi bandı tespiti sonrası yüksek oranda implanta bağlı şikayetler görülmektedir ve implant çıkarılması oranları %82’lere ulaşacak kadar sık olabilir. 25-29

 

Komplikasyonlar

Tespit sonrası ele gelen çıkıntılı implant çok sık gözlenir. Yara yeri komplkiasyonları gözlenebilir.

Cerrahi sonrası bakım

ARIF uygulaması sonrası dirsek erken harekete izin verecek biçimde stabil olmalıdır. Yara iyileşmesi amacıyla dirseğe birkaç gün splint uygulanabilir ancak ideali cerrahi sonrası mümkün olduğunca erken harekete başlamaktır. Proksimal parçanın çıkarıldığı ve trisepsin ilerletildiği durumlarda ise dirsek 6-8 hafta sabitlendikten sonra harekete izin verilir.

 İnciler

Olekranon kırıklarının tespiti uygulanan hastalarda bu çıkıntılı kemiğin üzerinde gelişebilecek yara yeri komplikasyonlarından kaçınmak için  tam kat cilt flepleri kaldırılmasına özen gösterilmelidir.

Olekranon kırıklarının en iyi tedavisi erken aktif harekete izin verecek biçimde stabil tespittir.

Olekranon kırıklarının tespiti sonrası yaygın komplikasyon veya sekeller arasında implant çıkarılması gerektirebilecek çıkıntılı implant materyali ve ekstansiyonun kısıtlanması (eklem sertliği) sayılabilir.

 

 

Şekil 1: Radius başı kırıklarının Mason sınıflaması gösterilmiştir.

Şekil 2: Dirseğin lateral (A), AP (B) ve oblik (C) radyografileri radius başı kırığını göstermektedir.

Şekil 3: Cerrahi sırasında çekilen fotoğraf radius başının LUKL ile birlikte hasarlandığı durumlarda en kullanışlı yaklaşım olan ekstansör karpi ulnaris ve ankoneus kasları arasındaki Kocher aralığını göstermektedir.

Şekil 4: Şekilde kas içerisinden yaklaşım gösterilmektedir. Radius başına ekstensör digitorum komunisin başlangıç tendonu içerisinden rahatlıkla ulaşılabilir (mavi çizgi).

Şekil 5: Radius başı kırığının açık redüksiyon ve vidalarla içeriden tespiti. A, kırığı gösteren cerrahi öncesi lateral radyografi. B’den D’ye kadar olan şekillerde vidaların uygulanması gösterilmiştir. B, geçici redüksiyon ve tespit. C, çapraz vida şeklinde ikinci vidanın uygulanışı. D, Son tespitin görünümü. E, cerrahi sonrası AP radiograf vidaların pozisyonunu göstermektedir.

Şekil 6: Cerrahi sırasında çekilen fotoğraflar tamir edilemeyecek bir radius başı kırığında uygulanan radius başı protezini göstermektedir. A, cerrahi aralık. B, yaklaşım ve kırığın ortaya konması. C, tamir edilemeyen radius başının çıkarılması. D, radius başının yerleştirilmesi. E, uygun boydaki radius başı implantının yerine konması sonrası görüntüsü

Şekil 7: Olekranon kırıklarının Mayo sınıflaması gösterilmiştir.

Şekil 8: Görüntüler çok az sayıdaki seçilmiş olekranon kırığı için uygun olabilecek proksimal parçanın çıkarılmasını göstermektedir. A, cerrahi öncesi lateral radyografide olekranon kırığı görülmektedir. B, cerrahi sırasında çekilen fotoğraf parçanın çıkarılması ve trisepsin tamirini göstermektedir. C, cerrahi sonrası lateral radyografide kırık parçanın çıkarılması sonrası stabil bir dirsek görülmektedir. (Adams JE, Steinmann SP: Fractures of the olecranon, in Morrey BF, Sanchez-Sotelo J, eds: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, PA, WB Saunders, 2009, pp 389-400. izniyle tekrar çizilmiştir.)

Şekil 9: Radyografilerde açık redüksiyon içeriden plak ve vida ile stabil tespit ile tedavi edilmiş bir dirsek görülmektedir. A, cerrahi öncesi lateral radyografide olekranon kırığı görülmektedir. B, cerrahi sonrası lateral radyografide plak ve vida ile osteosentez görülmektedir.

Şekil 10: Cerrahi öncesi lateral (A) ve AP (B) radyografilerde gergi bandı ile tedaviye uygun bir olekranon kırığı görülmektedir. Cerrahi sırasında çekilen PA (C), oblik (D) ve lateral (E) skopi görüntülerinde gergi bandı yöntemi ile başarılı açık redüksiyon ve içeriden tespit görülmektedir.

 

Bölüm 32

Radius Başı ve Olekranon Kırıklarının Cerrahi Tedavisi

 

Radius Başı Kırıkları

Hasta Seçimi

Radius başı kırıkları Mason sınıflamasına göre üç tipe ayrılabilir (Şekil 1). Çok az deplase olmuş veya deplase olmamış kırıklar olan tip I kırıklarda dirsek hareketinde mekanik bir engel bulunmaz. Bu tip kırıkların uygun tedavi yöntemi hasta rahatını sağlamak için birkaç gün omuz-kol askısı sonrası erken hareket başlanmasıdır. Erken dirsek hareketinin başlanabilmesi amacıyla eklemde biriken kanın boşaltılması ve lokal anestezik madde uygulanması ağrıyı azaltacaktır. Bu hastalar sıklıkla şiş bir dirsek (hemartroz) ve ağrı ile başvururlar. Bu hemartroz ve ağrı nedeniyle de dirsek hareketleri sırasında takılmanın değerlendirilmesi oldukça zor olabilir. Bu nedenle eklemin aspirasyonu ve lokal analjezik uygulanması akılcı bir yöntemdir. Eklem ponksiyonu köşeleri dış epikondil, olekranon ucu ve radius başı tarafından oluşturulan üçgenin tam ortasında bulunan “yumuşak noktadan” yapılabilir. Radiokapitellar eklemin hemen önü ve distalinde yer alan anterolateral artroskopi portali de kullanılabilecek diğer bir ponksiyon noktasıdır. Eklemde biriken kan 19-gauge’luk bir iğne ile boşaltıldıktan sonra şırınga değiştirilerek %1 lidokain veya başka bir lokal anestezik uygulanabilir. Bunu takiben hasta genellikle kendini çok daha rahat hisseder ve hekim eklem hareketinde takılma yaratan bir kemik engeli değerlendirebilir.

            Mason tip II kırıklar 2 mm’den daha fazla deplasman görülen ve radius başının üçte birinden fazlasının içeren kırıklardır. Mason tip III kırıklar ise cerrahi öncesi radyografilerine göre tamiri mümkün görünmeyen, ayrışmış, çok parçalı kırıklardır.

            Radius başı kırıklarının tedavi yöntemleri hareketi engelleyen tek bir kemik engel mevcut ise bu parçanın çıkarılması; açık redüksiyon ve içeriden fiksasyon (ARIF); radius başı eksizyonu; veya artroplastisidir.

            Parça çıkarılması dirsek stabilitesini tehlikeye atmamaya özen gösterek; radius başının %25’inden daha azını içeren; fiksasyon yapılamayacak kadar küçük, osteoporotik veya parçalanmış; ve proksimal radioulnar eklemi içermeyen parçalar için düşünülebilecek bir tedavi yöntemidir.

            Radius başının ARIF uygulamalarında vidalar veya plak üzerinden atılan vidalar kullanılabilir. Fiksasyon materyalleri proksimal radioulnar eklemle temas etmeyecek biçimde güvenli bölgeye (önkol nötral pozisyondayken radius başı ve boynunun lateral bölgesine) yerleştirilmelidir. Bu bölge aynı zamanda radius distalinde bulunan Lister çıkıntısı ve radial stiloidin proksimal radiusdaki izdüşümüne denk gelmektedir. 1-3

            Cerrahi öncesi radyografilerine bakıldığında ayrışmanın ve parçalanmanın miktarı göz önüne alınarak tamiri mümkün görünmeyen tip III kırıkların tedavisinde yerine koyma artroplastisi veya parça çıkarılması düşünülebilir. Ancak instabilite durumlarında parça çıkarılmasından kaçınılmalıdır. Bunun yanı sıra, Essex-Lopresti yaralanmaları gibi önkolun uzunlamasına instabilitelerinde de parça çıkarılması uygulanmamalıdır.

 

            Cerrahi Öncesi Görüntüleme

            Cerrahi öncesi görüntüleme dirseğin üç radyografik görüntüsünü içermelidir. (Şekil 2). Eşlik eden bir çıkık varlığında redüksiyon öncesi ve sonrası görüntüler alınmalıdır. Başka komplike kemik yaralanmaları varlığında veya şüphesinde BT taramaları ve üç boyutlu rekonstrüksiyonları elde edilebilir. Radiografik görüntüler başka kemik yaralanmaları, instabiliteyi işaret edebilecek eklem subluksasyonları, kırık parçalarının sayısı ve büyüklükleri ve eşlik eden osteopeni açısından dikkatle incelenmelidir.

            Cerrahi Prosedür

Oda yerleşimi/ Hasta pozisyonu

Hasta sırtüstü pozisyonda bir kol masası desteğinde veya kolu göğsünün üzerinde olacak biçimde pozisyonlandırılır. Cerrahi sahayı daha rahat görebilmek amacıyla turnike kullanılır. Cerrahi sırasında görüntüler elde edebilmek için bir skopi cihazı bulundurulması yardımcı olacaktır.

Genel ya da rejyonel anestezi tercih edilebilmesine karşın; genel anestezi uygulaması cerrahi sırasında hasta konforunu arttırmasının yanında cerrahi sonrasında nörovasküler durumun hemen değerlendirilebilmesine de olanak tanır.

Eğer eşlik eden yaralanmalar mevcut ise; olekranon ucunun bir tarafından başlayıp, medial ve lateral taraflara ulaşabilmeyi sağlayacak tam kalınlıkta flepler oluşturarak; tek bir posterior insizyonla yaklaşım da düşünülebilir. Ancak bu yaklaşım sonrası seroma oluşumu gibi bazı yara komplikasyonları gelişebilir ve daha büyük bir insizyona ihtiyaç duyulur. Genellikle lateral yaklaşım tercih edilmekle beraber, gereğinde ayrı bir medial insziyonla medial taraflı patolojilere ulaşılabilir.

Özel gereçler/ Ekipman/ Implantlar

Radius başı kırığına yönelik ARIF planı ile girilen tüm vakalarda; fiksasyonun mümkün olmaması veya başarısız olması durumuna karşı önceden tedbir alarak radius başı replasman setlerinin de hastanede bulundurulması gereklidir. Radius başı fiksasyonu amacına uygun üretilmiş vidalar, başsız vidalar ve plaklar gibi bir takım implantlar mevcuttur. Plaklı osteosentez uygulaması planlanan durumlarda, hasta ile konuşarak cerrahi sonrası dirsekte sertlik gelişebileceği ve yeterli kemik iyileşmesi sonrasında plak çıkarılması ve/veya dirsek manipülasyonları amacıyla ikinci bir cerrahi gerekebileceği açıkça izah edilmelidir. Kalıcı implantların yerleştirilmesinden önce Kirschner telleri (K-teli) ile geçici fiksasyon uygulanması cerrahiyi kolaylaştırır. Yan bağların tamiri gerektiği durumlarda da dikişli ankorlar kullanılabilir.

Cerrahi Teknik

Ulaşılacak patolojiye göre tek bir posterior insizyon veya ayrı bir lateral insizyonla yaklaşım uygulanabilir. Genelde lateral epikondil üzerinden başlayan ve distalde uzunlamasına radius başına uzanan lateral bir insizyon tercih edilir. Tam kalınlıklı cilt flepleri oluşturularak patolojinin yerleşimine göre derin diseksiyona devam edilir. Radius başı kırığının yanı sıra bir çıkık veya terrible triad yaralanmalarında olduğu gibi bir koronoid kırığı sonucu dirseğin ligamentöz instabilitesi varlığında; lateral ulnar yan bağın (LUYB) da yırtığı saptanabilir. LUYB yırtıkları radius başına rahatça yaklaşılmasını sağlayan ve aynı zamanda bağın da buradan tamir edilebileceği geniş bir alan yaratır. Bu gibi durumlarda yaralanma sıklıkla humerus epikondilinden avulsiyon şeklindedir ve parmakla diseksiyon yapılarak ankoneus kası ve ekstensör karpi ulnaris tendonu arasında, klasik Kocher aralığında bulunan defekt ortaya konabilir (Şekil 3). Böylece hem radius başı hem de daha sonra tamir edilen LUYB ortaya konabilir. Öte yandan bağ yaralanmasının eşlik etmediği durumlarda, radius başına yaklaşım ekstensör digitorum komunisi tendinöz başlangıç kısmından split ayırarak sağlanabilir (Şekil 4). Bu yaklaşım radius başına radius orta çizgisinin altında diseksiyon yapmadan ve bu bölgede daha posteriorda yer alan LUYB’ ı riske atmadan ulaşmayı sağlar. Bu aralığın bistüri veya koterle insizyonu sırasında özellikle distale ilerlerken ön kol pronasyona alınarak posterior interosseöz sinir cerrahi sahadan uzaklaştırılmalıdır. Sonrasında artrotomi yapılarak radius başı ve boynuna ulaşılır. Posterior interosseöz sinir bu bölgede yer alır ve konumu hastanın yapısı ve önkolun pronosupinasyon durumuna göre radiokapitellar eklemin 2,2 ile 5,2 cm distali arasında değişkenlik gösterir. 4,5

Radius başı ve kırığın ortaya konması sonrası tedavide ARIF, eksizyon veya radius başı replasmanı seçeneklerinden hangisinin daha uygun olduğu kararı verilir. Geçici tespit için K-telleri kullanıldıktan sonra başsız vidalar veya plaklar uygulanabilir. Eğer mümkünse sadece vidayla, plak kullanımından kaçınılarak yapılacak bir tespit ameliyat sonrası daha rahat harekete izin vereceğinden tercih edilmelidir; 6 ancak tespitin sağlamlığından da emin olunmalıdır (Şekil 5). Bunun yanında tespit edilmesi mümkün olabilecek bazı radius başı kırıklarında bile replasmanı düşünmek daha uygun olabilir. Yakın zamanlı bir çalışmanın sonuçları tip III ve bazı tip II kırıkların fiksasyonu sonrası yüksek başarısızlık oranları bildirmiştir. Yazarlar radius başı kırıklarında tespit seçeneğinin sadece çok az parçalanması olan ve üç veya daha az parçadan oluşan kırıklara sınırlı kalması gerektiğini ve özellikle dirsek kırıklı-çıkıklarında kaçınılması gerektiğini öne sürmüşlerdir.7

Tespitin mümkün olmadığı veya başarılamadığı durumlarda cerrah radius başının çıkarılması veya replasmanı seçeneklerinden birini düşünmelidir. Radius başı replasmanı için kullanılabilecek geniş bir implant yelpazesi mevcuttur. Bunlar gevşek bir yer kaplayıcı (spacer) görevi görmesi için kasıtlı olarak gevşek tasarlanmış düz saplı implantlar; radius başına çimentolu veya press-fit şekilde oturan anatomik başlı implantlar veya radius boynu ve gövdesine yerleştirilen hareketli bir baş-boyun eklemine sahip bipolar tipte implantlar olabilir8 (Şekil 6). Bu implantların avantajları hakkında çok az bilgi mevcuttur ve cerrah her bir hastaya en uygun olduğunu düşündüğü seçeneği tercih etmelidir.

Her halükârda, radius başının replasmanı için, eklemi "aşırı doldurmamak" en önemli noktadır. Doğru boyu seçmek zordur; yine de çıkarılan radius başı ve parçacıkları masaya alınarak birbirine monte edilmesi, yerleştirilecek olan implantın çapı ve kalınlığı için rehber olarak kullanılabilir. Birçok sistemde bir miktar modülarite ve buna imkân sağlayacak boyut çeşitliliği bulunmaktadır.

Radius başı protezinin çanak kısmının derinliği, hastanın çıkarılan radius başı eklem yüzeyinin iç çanağıyla yaklaşık aynı boyutta olmalıdır. Genellikle; radiokapitellar eklem artrozu ve dirsek eklemi gezinim bozukluğuna yol açabilecek şekilde gerekenden daha büyük bir radius başı yerleştirilerek eklemin aşırı doldurulması yönünde bir eğilim vardır. Bu durum özellikle bağ dengesizliği olan hastalarda sorun oluşturur ve instabiliteyi arttırabilir.

Genel olarak, radius başı protezi proksimal radioulnar ekleme 2 mm mesafede yerleşir. Ameliyathanede alınacak floroskopi görüntüleriyle cerrah eklemin medial ya da lateral tarafında, karşı tarafta daralmaya yol açabilecek bir asimetrik genişlemeyi değerlendirerek implantın çok büyük veya çok küçük olduğuna karar verebilir. Implantın aşırı büyük konduğu durumlarda eklemin medial tarafı daralır ve nehir ağzı (delta) bulgusu izlenebilir. Ancak radyografik parametrelerin duyarlılığı nispeten düşüktür ve 6 mm’ye kadar bir aşırı doldurma radyografik olarak görüntü vermeyebilir. Lateral ulnohumeral mesafedeki genişlemenin gözle incelenmesi veya sigmoid çentiğin eşleştirilmeye çalışılması bu konuda daha iyi bir belirteçtir.9-14 Birçok sistemde kalıcı implantların yerleştirilmesi öncesinde uygun boyların saptanabilmesini sağlayacak çeşitli deneme implantları mevcuttur.

Bunun yanı sıra, özellikle de radius başı eksizyonu planlanan hastalarda Essex-Lopresti lezyonu veya önkolda uzunlamasına instabilitenin dışlanması büyük önem taşımaktadır. Bu gibi durumlarda hastada el bileği ağrısı veya pozitif ulnar varyans ile birlikte belirgin distal radioulnar eklem ayrılması gözlenebilir, ancak bu her zaman saptanamayabilir. Ön kol uzunlamasına ekseninin desteklerinin yeterliğini ameliyat sırasında değerlendirmenin bir yolu da radyal çekme testidir. Raidus başı, interosseoz membran (IOM), ve trianguler fibrokartilaj kompleks (TFCC) önkol stabilizasyonunu sağlarlar. Radius başının yokluğunda IOM ve TFCC önkol stabilitesini sağlamada daha da önemli pay sahibi olurlar. Operasyon sırasında radius başı çıkarıldıktan sonra, radius boynundan yaklaşık 90 N uzunlamasına traksiyon uygulanarak el bileği skopi altında incelenir. Eğer radiusun pozitif ulnar varyans ile yer değiştirmesi saptanırsa ve bu varyans 3 mm üzerinde ise IOM muhtemelen yırtılmıştır. 6 mm üzerinde varyans saptanması ise hem IOM, hem de TFCC yırtığını düşündürür, ve radius başının tüm kısıtlayıcıları gitmiştir. Bu durumda raidus başı replasmanının yanında distal raidoulnar eklemin ve önkolun stabilizasyonu önerilmektedir. 15-16

Eklem içerisindeki işlemleri takiben derin yapılar yavaş emilen sütürlerle tamir edilir ve gerekliyse LUKL epikondile sütür çapaları veya kemik tünelleri ile tekrar tutturulur. Cilt ve ciltaltı kapatıldıktan sonra steril şekilde yara örtülür.

 

Komplikasyonlar

Radius başı cerrahisi sonrası komplikasyonlar arasında posterior interosseoz sinir hasarı, enfeksiyon, eklem sertliği ve iyileşmeme sayılabilir. Bunun yanında eklemde uyumsuzluğu devam eden hastalarda radiokapitellar artroz gelişebilir. Diğer taraftan fark edilmiş veya gözden kaçmış kapitellum kıkırdak hasarları sonrası uygun eklem redüksiyonu sağlanmış olsa dahi radiokapitellar artroz saptanabilir.

Radius başı replasmanı sonrasında kıkırdak ile metalin eklemleşmesinin sonuçları henüz tam olarak anlaşılamamış olmakla beraber kıkırdak değişikliklerinin gelişmesi beklenmektedir. ARIF sonrasında ise implantın çıkıntısının ele gelmesi veya tahriş etmesine bağlı implant çıkarma gerekliliği doğabilir. Implant çıkarma ile birlikte kontraktür gevşetme operasyonları da gerektirebilecek heterotopik ossifikasyon ve/veya eklem sertliği meydana gelebilir. Eşlik eden bağ yaralanmaları da olan hastalarda kalıcı veya tekrarlayan instabilite gelişebilir. Instabilitesi olmayan hastalarda cerrahi diseksiyonun radius başı orta hattınının posterioruna uzanması LUKL’yi risk altında bırakarak instabiliteye yol açabilir. Radius başı çıkarılması veya tedavi edilmemiş Essex-Lopresti yaralanması durumlarında güçsüzlük; önkol, dirsek ve elbileği ağrısı ve el bileği seviyesinde unlar impaksiyona sebep olabilecek uzunlamasına radioulnar instabilite ortaya çıkabilir.

 

Cerrahi sonrası bakım

Cerrahi sonrası uygulamalar yaralanma esnasında hasar gören ve cerrahi tedavisi yapılan yapılara ve ameliyathanede elde edilebilen dirsek stabilitesine göre değişkenlik gösterir. Stabil olarak tespit edilmiş veya replasman yapılmış bir radius başında erken eklem hareket açıklığı teşvik edilir. Yara iyileşmesi ve şişliğin gerilemesi amacıyla birkaç gün geçici bir splint ile dirsek elevasyonu uygulanabilir. Ancak mümkün olduğu kadar erken biçimde aktif hareket başlanmalıdır. Dirsek cerrahisi ile ilgili zorluklardan biri de hareketin geri kazanılmasıdır; bu amaçla en iyi sonuçlar için erken hareketin teşvik edilebileceği sabit bir tespit elde etmek hedeflenmelidir.

Tamir edilmiş bir LUKL hasarı gibi, eşlik eden bir bağ yaralanması durumunda genelllikle hasta pronasyon ve 90° fleksiyonda bir splint ile takip edilir ve akabinde stabilitenin izin verdiği ölçüde aşırı ekstansiyon ve supinasyondan kaçınarak, dirsek fleksiyon ve ekstansiyonu başlanır. Pronasyon ve supinasyon hareketlerine dirsek 90°’den daha fazla fleksiyona ulaştıktan sonra izin verilir. Altı haftalık takip sonunda tam hareket açıklığına hâlâ ulaşılamadığı durumlarda gece ekstansiyon splintleri düşünülmelidir.

 İnciler

·      Dirsek instabilitesi ve Essex-Lopresti yaralanması gibi durumlarda radius başının replasman yapılmadan çıkarılmasından kaçınılmalıdır. Bu gibi durumlarda radius başı replasmanı ve ARIF tercih edilmelidir.

·      Radius baş ve boynunda implantların yerleştirilebileceği “güvenli bölge” önkol nötral pozisyonda iken radius başı ve boynunun lateral kısmında yer alan eklem yapmayan bölgedir. Bu bölge aynı zamanda radius distalinde bulunan Lister çıkıntısı ve radial stiloidin proksimal radiusdaki izdüşümüne denk gelmektedir.

·      Gerekenden daha büyük bir radius başı yerleştirilerek eklemin aşırı doldurulması yönünde bir eğilim vardır. Genel olarak, radius başı protezi proksimal radioulnar ekleme 2 mm mesafede yerleşir. Ameliyathanede alınacak floroskopi görüntüleriyle cerrah eklemin medial ya da lateral tarafında, karşı tarafta daralmaya yol açabilecek bir asimetrik genişlemeyi değerlendirerek implantın çok büyük veya çok küçük olduğuna karar verebilir.

 

Olekranon Kırıkları

Hasta Seçimi

Olekranon kırıklarının Mayo sınıflaması (Şekil 7) üç tipi içerir. Tip I kırıklar deplase olmamış ve parçalanmamış (IA) veya deplase olmamış ve parçalanmış (IB) kırıklardır. Tip II kırıklar deplase olmuş ancak stabil kırıklardır ve parçalanmamış (IIA) veya parçalanmış (IIB) olarak ayrılırlar. Tip III kırıklar ise deplase olmuş, instabil kırıklardır ve parçalanmamış (IIIA) veya parçalanmış (IIIB) şeklinde olabilirler. Mayo sınıflama sistemi radius başı ve/veya koronoid çıkıntının subluksasyonu ile ilişkili kompleks olekranon kırıklı-çıkıklarını hesaba katmamakta ve olekranon ucunun avulsiyon kırıklarını içermemektedir.

            Tip I deplase olmamış kırıklar nötral rotasyon ve orta fleksiyonda 7-10 gün sabitleme sonrası aktif eklem hareket açıklığı egzersizleri ile tedavi edilebilirler. Bu kırıklar cerrahi dışı tedavi edildiğinde dirence karşı aktif dirsek ekstansiyonundan 6-8 hafta kaçınılmalıdır. Ayrıca yakın takip ve tekrarlayan radyografilerle deplasman olmadığından emin olunmalıdır. Deplase tip II ve II kırıklar ise sıklıkla cerrahi tedavi gerektirir. Cerrahinin amaçları uyumlu bir eklem yüzeyi ve dirsek stabiletesinin sağlanmasının yanında ekstensör mekanizmayı geri kazandırarak ekstansiyon kuvvetini sürdürmektir. Erken harekete izin verecek sabit bir fiksasyon elde etmek hedeflenmelidir.

            Cerrahi seçenekleri arasında proksimal olekranondaki kırık parçanın çıkarılması ve triseps kasının ilerletilerek tekrar tutturulması veya ARIF sayılabilir. Kırık parçaların çıkarılması ve triseps kasının ilerletilerek tendonun tekrar tutturulması genellikle yaşlı ve beklentisi düşük olan hasta grubunda uygulanmaktadır. Bunun yanı sıra eklem dışı kopma tipi kırıkları olanlar veya stabil fiksasyona izin vermeyecek aşırı parçalanma ve osteoporozu olan hastalarda da tercih edilebilir. Benzer şekilde kaynamamalar da bu yöntemle tedavi edilebilir. Bu yöntem özellikle zayıf yumuşak doku örtünümü olan hastalarda implanta bağlı sorunlardan kaçınmak için avantajlıdır. Ancak koronoid veya dirseğin ön tarafındaki yumuşak dokuların hasarında bu teknik kontrendikedir. Stabiliteyi tehlikeye atmadan olekranonun %30’una kadarı çıkarılabilmekle beraber bazı çalışmalar %80 hatta daha fazlasının bile çıkarılabileceğini öne sürmektedir. 17-21

            Olekranon kırıklarının tedavisinde en yaygın yöntem ekstansiyon kuvvetini, kaynamayı ve eklem hareket açıklığını sağlayabilen ARIF’tir. Plak ve vidalar, intramedüller cihazlar veya gergi bandı yöntemi tespit için kullanılabilir. Plak ve vidalar kırık hattının koronoid seviyesi veya daha distalinde olduğu kırıklar için en iyi tesbit yöntemidir.

            Cerrahi Öncesi Görüntüleme

            Kırık tipinin değerlendirilmesi ve cerrahi öncesi planlama için dirseğin radyografik görüntüleri alınmalıdır. Kompleks kırıklı çıkıklar ve transolekranon kırıkları için BT faydalı olabilir ve iki ve üç boyutlu rekonstrüksiyonları cerrahi öncesinde kırık parçaların tipi ve konumunu daha net ortaya koyabilir.

Cerrahi Prosedür

Oda yerleşimi/ Hasta pozisyonu

Hasta sırtüstü pozisyonda bir kol masası desteğinde veya kolu göğsünün üzerinde olacak biçimde pozisyonlandırılır. Alternatif olarak lateral veya yüzüstü pozisyonlamayı tercih eden cerrahlar da vardır. Cerrahi sahayı daha net görebilmek için turnike uygulanır. Cerrahi sırasında görüntüler elde edebilmek için bir skopi cihazı bulundurulması yardımcı olacaktır.

Genel ya da rejyonel anestezi tercih edilebilmesine karşın; genel anestezi uygulaması cerrahi sırasında hasta konforunu arttırmasının yanında cerrahi sonrasında nörovasküler durumun hemen değerlendirilebilmesine de olanak tanır.

 

Özel gereçler/ Ekipman/ Implantlar

Olekranon kırığı tespiti amacına uygun üretilmiş önceden şekil verilmiş bir takım plak sistemleri mevcuttur. Bunun yanında bazıları gergi bandı yöntemi ile beraber uygulamaya izin veren basit bir kansellöz vida da içerebilen kilitlemeli veya kilitlemesiz intramedüller cihazlar yakın zamanda kullanıma girmiştir. K-telleri ve ince teller ile yapılan gergi bandı yöntemi de iyi bilinen ve uygun maliyetli bir tesbit yöntemidir.

            Eğer parça çıkarılması düşünülüyorsa, triseps kası olekranonun distal parçasına kemik tüneller veya sütür çapaları ile tutturulabilir.  

            Kırık tespiti planlandığında hastaya implantın cilt altında ele gelmesi ve  iritasyonunun cerrahi sonrası sık görülen bir durum olduğunun ve kırık iyileşmesi sonrası implantların çıkarılmasının gerekebileceği izah edilmelidir.

            Çeşitli kemik redüksiyon klempleri, K-telleri, 18-22 gauge teller, sağlam iğne uçları ve skopi cihazının bulunması cerrahi sırasında yardımcı olacaktır.

 

Cerrahi Teknik

            Hasta sırtüstü yatırılır ve genel anestezi uygulanır. Cerrahi öncesi antibiyotikler verilir. Kol parmak uçlarından aksiller bölgeye kadar steril boyanır ve steril bir turnike uygulanır. Kol göğüs katlı cerrahi yeşiller desteğinde göğüs üzerine yerleştirilir. Olekranon ucunun medialinden posterior cilt insizyonu yapılır ve diseksiyon tam kat flepler oluşturacak biçimde derinleştirilir. Ulnar sinir ortaya konur ve hastanın cerrahi öncesi ulnar sinir bulguları varsa dekompresyon uygulanır, aksi halde vaka boyunca korunacak şekilde pozisyonlandırılır. Ardından kırık hattına ulaşılır ve hematom uzaklaştırılır.

            Parçanın Çıkarılması

            Kırık parçaları çıkarılır ve triseps kemiğe tüneller veya sütür çapaları ile tekrar tutturulur (Şekil 8). Bu tekrar tutturmanın pozisyonu pek çok yazar tarafından araştırılmıştır. Geleneksel olarak, kasın tutturulacağı yerin eklem seviyesinde olması gerektiği savunulmuştur. Ancak kasın daha posteriora tutturulması ile daha iyi ekstansiyon kuvveti sağlanabileceği de öne sürülmüştür.21 Cerrahi sonrası dirsek 4-6 hafta sabitlenir ardından harekete başlanır.

            Açık Redüksiyon ve İçeriden Tespit

            Plak ve vidalar: Olekranon kırığı tespiti amacına uygun üretilmiş, proksimal parçayı azami ölçüde tutmayı sağlayacak şekilde arkaya doğru eğimli, önceden şekil verilmiş plak sistemleri mevcuttur. Osteoprotik kemikte kilitli vidaların kullanılması faydalı olabilir. Kırık sahası ortaya konur ve K-telleri veya sivri uçlu kemik redüksiyon klempleri ile geçici olarak tespit edilir. Plak seçilir ve kemiğe yerleştirilerek uygun boylardaki vidalarla doldurulur (Şekil 9). Yakın tarihli çalışmalar yeni geliştirilen, şekil verilmiş plaklar ile daha az implanta bağlı semptom ve daha başarılı sonuçlar bildirmiştir. 22-24

            Gergi bandı yöntemi: Gergi bandı uygulaması çok parçalı veya olekranonun orta orta noktasından daha distalini içeren kırıklar için uygun değildir. Ayrıca dirsek instabilitesi ve eşlik eden radius başı veya koronoid kırığı gibi dirsek çevresi kırıklarında da muhtemelen başarısız olacaktır.

            Kırık ortaya konarak gergi bandı yöntemine uygunluğu yönünden dikkatle incelenir. Bir kemik klempi geçici tespit için faydalı olacaktır ve kırık redükte edilir. Tespit için K-telleri veya bir vida tercih edilebilir. K-teli uygulanacaksa iki adet 0.045- veya 0.062-inç (1,14-1,57 mm) K-teli paralel şekilde proksimal parçadan gönderilerek kırık hattı geçilir ve koronoidin önü ve distalinden korteksten çıkılır ve daha sonra çakılacak olan mesafe hesaba katılarak 5-10 mm geri çekilir. Ardından ulnanın proksimaldeki daha düz korteks şeklinden diafizin üçgen yapısına dönüşmeye başladığı yerden telin geçirileceği enine bir delik açılır. 2,0 veya 2,5 mm’lik drill uçları ile dorsal kortekste kırık oluşturmyacak kadar anteriordan bir delik açılır. Tek bir 18 veya 20 gauge tel ya da iki adet 22 gauge tel seçilebilir ve delikten geçirilir. Tel ulnanın dorsal yüzeyinde 8 şekli oluşturacak biçimde K-tellerinin arkasından ve geniş bir damar kateteri yardımıyla triseps kası içerisinden geçirilir. Teller çapraz şekilde döndürülerek gerdirildikten sonra kesilir ve çıkıntı yaratmayacakları bir bölgeye çakılırlar. K-telleri ise kanca şeklinde gergi bandını yakalayacak biçimde 180° açı ile bükülerek kesilir ve ardından triseps ve kemiğin içine çakılırlar (Şekil 10). Bir diğer yöntem de K telleri yerine 6,5 mm’lik yarım yivli kansellöz bir vida kullanmaktır. Gergi bandı tespiti sonrası yüksek oranda implanta bağlı şikayetler görülmektedir ve implant çıkarılması oranları %82’lere ulaşacak kadar sık olabilir. 25-29

 

Komplikasyonlar

Tespit sonrası ele gelen çıkıntılı implant çok sık gözlenir. Yara yeri komplkiasyonları gözlenebilir.

Cerrahi sonrası bakım

ARIF uygulaması sonrası dirsek erken harekete izin verecek biçimde stabil olmalıdır. Yara iyileşmesi amacıyla dirseğe birkaç gün splint uygulanabilir ancak ideali cerrahi sonrası mümkün olduğunca erken harekete başlamaktır. Proksimal parçanın çıkarıldığı ve trisepsin ilerletildiği durumlarda ise dirsek 6-8 hafta sabitlendikten sonra harekete izin verilir.

 İnciler

Olekranon kırıklarının tespiti uygulanan hastalarda bu çıkıntılı kemiğin üzerinde gelişebilecek yara yeri komplikasyonlarından kaçınmak için  tam kat cilt flepleri kaldırılmasına özen gösterilmelidir.

Olekranon kırıklarının en iyi tedavisi erken aktif harekete izin verecek biçimde stabil tespittir.

Olekranon kırıklarının tespiti sonrası yaygın komplikasyon veya sekeller arasında implant çıkarılması gerektirebilecek çıkıntılı implant materyali ve ekstansiyonun kısıtlanması (eklem sertliği) sayılabilir.

 

 

Şekil 1: Radius başı kırıklarının Mason sınıflaması gösterilmiştir.

Şekil 2: Dirseğin lateral (A), AP (B) ve oblik (C) radyografileri radius başı kırığını göstermektedir.

Şekil 3: Cerrahi sırasında çekilen fotoğraf radius başının LUKL ile birlikte hasarlandığı durumlarda en kullanışlı yaklaşım olan ekstansör karpi ulnaris ve ankoneus kasları arasındaki Kocher aralığını göstermektedir.

Şekil 4: Şekilde kas içerisinden yaklaşım gösterilmektedir. Radius başına ekstensör digitorum komunisin başlangıç tendonu içerisinden rahatlıkla ulaşılabilir (mavi çizgi).

Şekil 5: Radius başı kırığının açık redüksiyon ve vidalarla içeriden tespiti. A, kırığı gösteren cerrahi öncesi lateral radyografi. B’den D’ye kadar olan şekillerde vidaların uygulanması gösterilmiştir. B, geçici redüksiyon ve tespit. C, çapraz vida şeklinde ikinci vidanın uygulanışı. D, Son tespitin görünümü. E, cerrahi sonrası AP radiograf vidaların pozisyonunu göstermektedir.

Şekil 6: Cerrahi sırasında çekilen fotoğraflar tamir edilemeyecek bir radius başı kırığında uygulanan radius başı protezini göstermektedir. A, cerrahi aralık. B, yaklaşım ve kırığın ortaya konması. C, tamir edilemeyen radius başının çıkarılması. D, radius başının yerleştirilmesi. E, uygun boydaki radius başı implantının yerine konması sonrası görüntüsü

Şekil 7: Olekranon kırıklarının Mayo sınıflaması gösterilmiştir.

Şekil 8: Görüntüler çok az sayıdaki seçilmiş olekranon kırığı için uygun olabilecek proksimal parçanın çıkarılmasını göstermektedir. A, cerrahi öncesi lateral radyografide olekranon kırığı görülmektedir. B, cerrahi sırasında çekilen fotoğraf parçanın çıkarılması ve trisepsin tamirini göstermektedir. C, cerrahi sonrası lateral radyografide kırık parçanın çıkarılması sonrası stabil bir dirsek görülmektedir. (Adams JE, Steinmann SP: Fractures of the olecranon, in Morrey BF, Sanchez-Sotelo J, eds: The Elbow and Its Disorders. Philadelphia, PA, WB Saunders, 2009, pp 389-400. izniyle tekrar çizilmiştir.)

Şekil 9: Radyografilerde açık redüksiyon içeriden plak ve vida ile stabil tespit ile tedavi edilmiş bir dirsek görülmektedir. A, cerrahi öncesi lateral radyografide olekranon kırığı görülmektedir. B, cerrahi sonrası lateral radyografide plak ve vida ile osteosentez görülmektedir.

Şekil 10: Cerrahi öncesi lateral (A) ve AP (B) radyografilerde gergi bandı ile tedaviye uygun bir olekranon kırığı görülmektedir. Cerrahi sırasında çekilen PA (C), oblik (D) ve lateral (E) skopi görüntülerinde gergi bandı yöntemi ile başarılı açık redüksiyon ve içeriden tespit görülmektedir.