Research Information System
TATKON 2023 19. TÜRKİYE ACİL TIP KONGRESİ 6. TATD KURS GÜNLERİ KONGRESİ 27-30 NİSAN 2023, Antalya, Turkey, 27 - 30 April 2023, pp.434-435
KARIN AĞRISININ NADİR NEDENLERİNDEN BİRİ: SUPERİOR MEZENTER ARTER (WİLKİE’S) SENDROMU
Emine Sarı, Ali Halıcı, Abdil Coşkun, Harun Yıldırım, Murtaza Kaya
Kütahya sağlık bilimleri üniversitesi, Acil tıp ana bilim dalı, Kütahya
GİRİŞ
Superior mezenter arter (SMA) sendromu duodenumun üçüncü kıtasının aorta ve superior mezenter arter
proksimal kısmı arasında basıya uğraması sonucu ortaya çıkar. 1927 yılında Wilkie tarafından kronik duodenal
ileus şeklinde tanımlanması nedeniyle Wilkie sendromu olarak da anılır (1). Gıda alımı sonrası ortaya çıkan
epigastrik ağrı, şişkinlik, bulantı, kusma,anoreksiya ve kilo kaybı yakınmalarıyla kendini gösteren ve nadir görülen
bir sendromdur (2). Semptomlar akut veya kronik olabilir. Kronik şekli daha sık görülür (3).
SMAS tanı kriterleri;
1. Aortomezenterik açının azalması <20° (normal: 28–65°)
2. Aortomezenterik mesafenin azalması <8 mm (normal: 10–28 mm) ve
3. Gastrik ve proksimal duodenal dilatasyondur (4).
Akut vakalarda konservatif tedaviler öncelikle uygulanırken kronik vakalarda cerrahi tedaviler ön plana
çıkmaktadır (2,3). Karın ağrısı, kusma şikayeti ile acil servise başvuran, bilgisayarlı tomografi (BT) ile tanısı
konulup, konservatif yöntemle tedavi edilen bir hastamızı sunacağız.
VAKA
48 yaşında bilinen esansiyel hipertansiyon dışında ek hastalığı olmayan erkek hasta; karın ağrısı, yemeklerden
sonra şişkinlik, bulantı, kusma yakınmalarıyla başvurdu. Yaklaşık 3 gündür olan gıda artıkları içeren kusma şikayeti
mevcut. Acil servisteki muayenede aktif şikayet olarak bulantı tarifliyor, genel durumu orta, bilinci açık,
kooperasyon ve oryantasyonu tam. Hastanın başvurusunda arteriyel tansiyonu 100/60 mmHg, nabız 105/dk,
spo2:%99, solunum sayısı 22/dk, ateş: 36,6 °C. Fizik muayenesinde batın distandü görünümde ve yaygın
hassasiyet vardı. Hastaya iv izotonik hidrasyonu başlandı. Hastanın çalışılan kanlarında: pH: 7.44, HCO3- : 27.3
mmol/L, pCO2: 36.2 mmHg, baz açığı: -3.9 mmol/L iken laktat düzeyi: 2.4 mmol/L (0.5-1.6) wbc:13.2, plt:223,
hb:16.1, glikoz:121, üre:35, kreatinin:1.09, ast:14, alt:17, crp:46 olarak saptandı. Batın ultrasonografisinde
tabloyu açıklayacak bulgu yoktu. Bunun üzerine yapılan kontrastlı abdomen aort anjiografisinde: superior
mezenterik arterin 5.cm de başlayan lümende %85 darlık mevcut, superior mezenterik arter dallarında okluzyon
öncesi sol üst kadrana uzanan dal ile kollateral dolum mevcuttu. Bağırsak anslarında iskemi bulgusu saptanmadı.
Hasta genel cerrahiye konsulte edilerek takip ve tedavi amacıyla genel cerrahi servisine interne edildi. Servis
takiplerinde hastanın oral alımı kapatıldı, iv izotonik hidrasyonu ve antibiyoterapi başlandı. Hastanın genel
durumu iyi seyretti kademeli olarak oral alımı açıldı. Semptomlarının gerilemesi üzerine taburculuk planlandı.
Diyet, günlük yaşam ve reçete önerilerinde bulunularak hasta yatışının dördüncü gününde taburcu edildi.
TARTIŞMA
SMA aortadan ayrıldıktan sonra yaklaşık 45 derecelik (38-56 derece) bir açı ile aşağı ve öne doğru seyreder (5).
Bu iki arterin arasındaki açıklıktan duodenumun üçüncü kıtası sağdan sola doğru geçer. Aorta-mezenterik açıyı
daraltan (6-16 derece) akut veya kronik nedenler duodenumun bu aralıkta sıkışmasına ve bunun sonucunda tam
veya kısmi daralmaya neden olur (5). Bu sendrom ilk olarak Rokitansky tarafından bir otopsi olgusunda 1842 de
tanımlanmıştır ancak en geniş seriyi Wilkie 1927 de yayınlamıştır (6). SMA sendromunun ortaya çıkmasında pek
çok sebep öne sürülmüştür. Bunlar arasında dar SMA-aort aralığı, dar aortamezenterik vasküler açı,
duodenojejunal fleksuranın treitz ligamentine yüksek fiksasyonu, SMA orijininin normalden aşağıda olması,
kanser ve yanıklar gibi şiddetli yıkıma neden olan hastalıklarda oluşabilen belirgin kilo kaybını takiben mezenterik
ve retroperitoneal yağ dokusunda kayıp, kafa travması gibi şiddetli yaralanmalar, duodenal malrotasyona bağlı
peritoneal yapışıklıklar, skolyoz cerrahisi, aşırı lomber lordoz, visseropitozis, karın duvarı gevşekliği, anoreksia
nevroza sayılmıştır. (2,7) Sunulan hasta sürekli kusmalar ve uzun süredir devam eden karın ağrısı nedeniyle
başvurduğu için öncelikle ülsere bağlı pilor darlığı, gastroparezi, gibi ön tanılar üzerinde duruldu. Hastanın risk
faktörlerinin olmaması nedeniyle, superior mezenter arter sendromu ilk değerlendirmelerde ön tanı olarak
düşünülmedi.
SMA sendromu akut ve kronik formda karşımıza çıkabilir. Kronik şekli daha sık görülür (3). SMA sendromunun
akut formunda abdominal distansiyon, kontrol edilemeyen kusma ve ağrı en sık karşılaşılan semptomlardır.
Kronik formda ise genellikle gıda alımı sonrası ortaya çıkan epigastrik ağrı, şişkinlik, bulantı, kusma, anoreksiya ve
kilo kaybı yakınmalarıyla kendini gösterir (2,3). Bizim hastamızda da hastalık akut olarak gelişmiş ve distansiyon,
kusma ve epigastrik ağrı şikayeti ile acil servisimize başvurmuştur.
SMA sendromunun tedavisi medikal ya da cerrahidir. Akut olgularda; barsak dinlendirilmesi, sıvı replasmanı,
parenteral nutrisyon, elektrolit imbalansının düzeltilmesi ve nazojejunal beslemeyi içeren medikal tedavi başarılı
olabilir (8,9,10). Fakat kronik olgularda medikal tedavi genellikle başarısızdır ve cerrahi gerekir (8,9). Bizim
hastamızda uygulanan konservatif tedavileri takiben hastanın şikayetleri tamamen düzelmiştir. SMA
sendromunun tedavisi için çeşitli cerrahi teknikler önerilmiştir. Bunlardan başlıcaları duodenojejunostomi,
gastrojejunostomi, duodenumun anterior repozisyonu, duodenumun sirküler drenajı, subtotal gastrektomi ve
Bilroth operasyonu, Treitz ligamentinin amputasyonu ve süperior mezenter arterin infrarenal transpozisyonu
teknikleridir. Ayrıca, son zamanlarda bu yöntemler laparoskopik olarak da uygulanmaktadır. En sık uygulanan
cerrahi yöntem normal anatomiyi bozmaksızın yapılan yan yana duodenojejunostomidir. Kolay uygulanması,
anastomoz ve cerrahi komplikasyonlarının az olması nedeni ile tercih edilir (11,12).
SONUÇ
SMA sendromu kronik, sürekli obstrüktif semptomlara neden olan gerçek anatomik klinik patolojidir. Sebebi
bulunamayan bulantı kusma ve ksrın ağrısı şikayetlerinde, üst gastrointestinal obstruksiyonlarda superior
mezenter arter sendromu ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır. Bu hastalığın tedavisinde bizim vakamızda olduğu gibi
konservatif tedavi ya da cerrahi tedaviler uygulanabilir.
Anahtar Kelimeler: Karın ağrısı, Superior mezenter arter sendromu, Wilkie's sendromu
KAYNAKLAR
1. Wilkie DPD. Chronic duodenal ileus. Am J Med Sci 1927;173:643-649
2. Welsch T, Büchler MW, Kienle P. Recalling superior mesenteric artery syndrome. Dig Surg. 2007;24(3):149-56.
Epub 2007 Apr 27
3. Yang WL, Zhang XC. Assessment of duodenal circular drainage in treatment of superior mesenteric artery
syndrome. World J Gastroenterol. 2008 Jan 14;14(2):303-6.
4. Hines JR, Gore RM, Ballantyne GH. Superior mesenteric artery syndrome. Diagnostic criteria and therapeutic
approaches. Am J Surg 1984; 148:630–632. doi:10.1016/0002-9610(84)90339-8
5.Shetty AK, Schmidt-Sommerfeld E, Haymon ML,Udall JN Jr. Radiological case of the month. Superior mesenteric
artery syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999 Mar;153(3):303-4. Shetty AK, Schmidt-Sommerfeld E, Haymon
ML,Udall JN Jr. Radiological case of the month. Superior mesenteric artery syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med.
1999 Mar;153(3):303-4.
6.Rokitansky C. Handbuch der pathologischen anatomie. Vol. 3, 1st edition. Wien, Austria: Braunmüller & Seidel;
1842.
7.Zhu ZZ, Qiu Y. Superior mesenteric artery syndrome following scoliosis surgery: its risk indicators and treatment
strategy. World J Gastroenterol. 2005 Jun 7;11(21):3307-10.
8.Richardson WS, Surowiec WJ. Laparoscopic repair of superior mesenteric artery syndrome. Am J Surg 2001;
181:377–
9.Biank V, Werlin S. Superior mesenteric artery syndrome in children: a 20 year experience. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2006; 42:522–525. doi:10.1097/01. mpg.0000221888.36501.f2
10.Caspi B, Deutsch H, Grunshpan M, et al. Prenatal manifestation of superior mesenteric artery syndrome.
Prenat Diagn 2003; 23:932–934. doi:10.1002/pd.740
11.Ylinen P, Kinnunen J, Hockerstedt K. Superior mesenteric artery syndrome. A follow-up study of 16 operated
patients. J Clin Gastroenterol. 1989; 11: 386-91