ATİPİK PREZENTASYONDA GELEN METANOL ZEHİRLENMESİ OLGUSU

Creative Commons License

Kaynak S., KAYA M., YILDIRIM H., HALICI A., ÇOŞKUN A., İRK C. N.

19. Türkiye Acil Tıp Kongresi & 6. TATD Kurs Günleri Kongresi, Antalya, Turkey, 27 - 30 April 2023, (Full Text)

  • Publication Type: Conference Paper / Full Text
  • City: Antalya
  • Country: Turkey
  • Open Archive Collection: AVESIS Open Access Collection
  • Kütahya Health Sciences University Affiliated: Yes

Abstract

ATİPİK PREZENTASYONDA GELEN METANOL ZEHİRLENMESİ OLGUSU Songül Kaynak, Murtaza Kaya, Harun Yıldırım, Ali Halıcı, Abdil Coşkun, Ceyda Nur İrk Kütahya Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Kütahya ÖZET Metil alkol sanayi sektöründe yaygın olarak kullanılan ve elde edilmesi kolay bir alkol türevidir. Metil alkol intoksikasyonu ciddi mortalite ve morbiditesi olan, metabolik asidoz, görme kaybı, santral sinir sistemi baskılanmasına neden olabilen ciddi bir tablodur. Kanlı kusma şikayeti ile başvuran ve derin metabolik asidoz ile başvuran ev yapımı alkollü içecek içitiği öğrenilen 60 yaşında erkek olguyu sunmayı amaçladık. Hastanın yapılan ilk fizik muayenesinde bilinci açık, oryante, koopere, Gloskow Koma Skoru (GKS):15, tüm sistem muayeneleri olağan idi. Yapılan kan gazı tetkikinde yüksek anyon açıklı metabolik asidoz mevcuttu. Acil servis takibinde bilinci bozulan hasta resusitasyona alınmış ve entübe edilmiştir. Kan metanol düzeyi bakılamayan ve antidot tedavisi verilemeyen hasta metanol intoksikasyon ön tanısı ile hemodiyalize alınmak üzere yoğun bakım ünitesine (YBÜ) devredildi. Yoğun bakımda fomepizol tedavi başlanmış olup takip ve tedavisi sırasında exitus olmuştur. Metanol zehirlenmesi erken ve uygun şekilde tedavi edilmediği zaman mortalitesi yüksek bir zehirlenme türüdür. Acil hekimlerinin, bilinç değişikliği ve artmış anyon açığı olan hastalarda metanol zehirlenmesi tanısını akla getirmesi metanol zehirlenmesine bağlı morbidite ve mortalitenin azalmasını sağlayacaktır. GİRİŞ Metanol, ön cam yıkama sıvısında ve ev yapımı veya karıştırılmış alkollerde bulunan renksiz, kokusuz, oldukça uçucu bir kimyasaldır. Zehirlenme, yutma, soluma veya dermal absorpsiyon yoluyla elde edilebilir. Metanol, Alkol dehidrojenaz (ADH) tarafından metanol zehirlenmesinin belirtilerinden sorumlu olan toksik bir metabolit olan formik aside metabolize edilir. Sarhoşluk dışındaki bu belirtiler, tipik olarak yutulduktan 6 ila 24 saat sonra ortaya çıkan baş ağrısı, ataksi ve görme bozukluklarını içerir (1) Diğer basit alkoller gibi, metanol de ağızdan alındıktan sonra hızla ve tamamen emilir. Zirve serum alkol konsantrasyonlarına genellikle bir saat içinde ulaşılır. Alkol dehidrojenaz (ADH) ve aldehit dehidrojenaz yoluyla iki aşamalı oksidasyon, toksik metabolitlerin üretimine yol açar. (2) Formaldehit ve formik aside metabolize olan metanol yüksek anyon açıklı metabolik asidoza, bazal ganglion hasarına, retinal hasara ve optik sinir hasarına neden olur. (3,4). Yüksek morbidite ve mortaliteye neden metanol zehirlenmesinde erken tanı ve tedavi önemlidir. Biz de acil servise alkol alımı sonrası bulantı kusma ile gelen hastada metanol intoksikasyon tanısını akla getirmek ve literatür ışığında konuyu gözden geçirmek istedik. Anahtar Kelimeler: alkolik intoksikasyon, metanol, acil OLGU SUNUMU 60 yaşında erkek hasta; bulantı ve kanlı kusma nedeni ile 112 ile tarafımıza getirildi. İlk alınan anamneze göre hasta gelmeden 4 saat önce en az 200 ml %45 alkol oranlı alkol tüketmiş. Sonrasında 1 kez kanlı kusması olmuş. Ek şikayeti olmadığını beyan etmiştir. Özgeçmişinde; koah ve gastrektomi öyküsü mevcut olan hastanın fizik muayenesinde; Tansiyon Arteriyal (TA):120/70 mm/hg, nabız (Nb) :76 vuru/dk, oksijen saturasyon (SpO2):%95 Ateş:36,6°, kan glukoz:120mg/dl idi. Bilinci açık, oryante, koopere, Gloskow Koma Skoru (GKS):15, direkt ve indirekt ışık refleksi her iki gözde pozitif, serebeller testler şiddetli kusmadan dolayı yapılamamıştır. Dört extremite kas gücü 5/5. Batın rahat defans yok rebound yok. Rektal tuşe: normal gaita bulaşı idi. Diğer sistem muayeneleri doğal idi. Ayırıcı tanı olarak etanol intoksikasyonu, Mallory Weiss Sendromu, Gastroistestinal Sistem Kanaması düşünüldü. Hastaya semptomatik tedavi başlandıktan sonra müşahede altına alındı. Anamnez derinleştirildiğinde hasta yakının verdiği bilgiye göre ev yapımı alkollü içecek alımı olduğu , beraberinde alkol aldığı kişinin eve ölü bulunduğunu bilgisine ulaşıldı. Hastanın tetkiklerinde; glukoz:146 mg/dl, kreatinin:1,19 mg/dL, hemoglobin (Hb) :16,1 g/dL, lökosit (wbc):8,65 C- reaktif protein (CRP):1,4 , etanol 4 mg/dL(0,04 promil), kan gazı analizinde ; pH :6,78 ,HCO3: 3, pCO2 : 20 , Anyop Gap :31 , Baz eksiği (BE): -31 , laktat : 9,1idi. Elektrokardiyografisinde normal sinüs ritmi mevcut idi. Hastanın rızası olmadığı için nazagastrik sonda uygulaması yapılamadı. Hastanın takibinde bilincinde bozulma olması üzerine resüsitasyon odasına alındı. Sodyum bikarbonat (HCO3) replasman tedavisi başlandı ve entübe edildi. Kan metanol düzeyi bakılamayan ve antidot tedavisi verilemeyen hasta metanol intoksikasyon ön tanısı ile hemodiyalize alınmak üzere yoğun bakım ünitesine (YBÜ) devredildi. Hasta yoğun bakımda 95 gün takibinden sonra eksitus olmuştur. TARTIŞMA Alkol dehidrogenaz tarafından formaldehite ve ardından toksik etkiler üreten formik aside metabolize edilen metanolün toksisitesi formik asit birikimi ile ilişkilendirilmiştir. (5,6) Bu, yüksek serum formik asit konsantrasyonları ile artmış morbidite ve mortalite arasında doğrudan bir ilişki saptayan Brent ve arkadaşları tarafından da doğrulanmıştır (7) Folat uygulamasının da kandaki formik asit düzeylerindeki artışı engellediği, bunun da metabolizmanın karbondioksite dönüştüğüne işaret ettiği gözlemlenmiştir. (6) Metanol zehirlenmesi klasik olarak; merkezi sinir sistemi (CNS) depresyonu, spesifik olmayan gastrointestinal semptomlar, metabolik asidoz ve görme bozuklukları ile karakterizedir. Aynı zamanda, diğer organ ve sistemler de etkilenir. (6) Belirtiler ve semptomlar genellikle gecikir ve alımdan 6-24 saat sonra ortaya çıkabilir. Metanol metaboliti olan formik asitin özellikle optik sinirin retrolaminar bölümünü hedeflediği görülmüştür. Görme alanı kusurları, bulanık görme, çift görme, fotofobi ve tam görme kaybı sıklıkla karşılaşılan semptomlardır. (6,8) Hastamız, görme kaybı semptomu olmaması rağmen, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) takibinde tam görme kaybı olmuştur. Metanol zehirlenmesi olan birçok vakada, en belirgin merkezi sinir sistemi (CNS) yaralanma tipi olan bilateral putamen nekrozu görülmüştür. Etkilenen hastalarda yaygın bilateral beyaz cevher hipodensiteleri, bilateral oksipital nekroz ve bilateral intraserebral kanama da kaydedilmiştir. (8,9) Hastamız ise farklı olarak Kontraslı Beyin Manyetik Rezonans (MR) görüntülemesinde; her iki eksternal kapsül seviyesinde T1 Flair ağırlıklı sekanslarda belirgin hiperintens odaklar izlenmiş olup, Flair ağırlıklı sekanslarda her iki jukstakortikal alanlarda diffüz hiperintens alanlar izlenmiştir. Diffüzyon beyin MR görüntülemesinde ise her iki serebral hemisferde yaygın kortikal ve subkortikal diffüzyon kısıtlılık alanları izlenmiştir. Metanol zehirlenmesinde tedavi ilk olarak resüsitasyon, kardiyopulmoner destek sağlama, toksik metabolitlerin oluşumunu önleme, asidozu düzeltme ve ana toksik metabolitlerin temizlenmesidir. Bu amaçla alkalizasyon, folik asit desteği, oral veya intravenöz etanol, fomepizol ve hemodiyaliz uygulanır. (10) Metanol zehirlenmesi uygun şekilde tedavi edilmediği zaman ölümcül olabilen bir zehirlenme türüdür. Acil hekimlerinin, bilinç değişikliği ve artmış anyon açığı olan hastalarda metanol zehirlenmesi tanısını akla getirmesi metanol zehirlenmesine bağlı morbidite ve mortalitenin azalmasını sağlayacaktır.