Artroskop

Artroskopik sistemlerin ana elemanı skop, teleskop veya kamera isimleriyle de anılan artroskopun kendisidir. Soğuk ışık kaynağından aldığı ışığı ileterek görüntünün yakalanmasını sağlayan ince optik bir tüp olan artroskop; mercek, ışık kablosu bağlantısı, bir seri lens ve ışığı eklem içerisine yansıtan optik kablodan oluşur. Artroskop künt bir trokar aracılığıyla ekleme gönderilen ve sıvı akışının da sağlandığı bir kanulun içerisine sığacak biçimde tasarlanmıştır.

Artroskoplar lens çapı, görüntü alanı ve inklinasyon açıları gibi optik özelliklerine göre değişiklik gösterirler. Lensin çapı aynı zamanda artrsokopun büyüklüğünü de belirler. Farklı eklemler için geliştirilmiş çapları 1.7 ile 7 mm arasında değişen artroskopik lensler mevcuttur. Ancak standard işlemlerde en sık kullanılan artroskop 4mm çapındadır. Görüntü alanı artroskopun lensinden görüntülenebilen toplam açı ile ifade edilir ve geniş çaplı lensler ile daha geniş görüntü alanı elde etmek mümkündür. İnklinasyon açısı ise artrsokopun uzun ekseni ile lense dik çizilen bir çizgi arasındaki açıdır ve 0 ile 120 derece arasında değişmektedir. Açılı artroskopların rotasyonuyla daha geniş bir alanın görüntülenmesi sağlanabilmektedir, ancak yüksek açılı artroskopların kullanılması sonucu artroskopun tam önünde bir merkezi kör nokta oluşmaktadır. Artroskopide yaygın olarak 4 mm çapında 30 derece açılı artroskoplar kullanılmaktadır. Küçük eklemler için 2.7 mm çapında daha küçük artroskoplar ve dizin posterioru gibi zor alanları görüntülemede 70 veya 90 derecelik daha yüksek açılı artroskoplar tercih edilmektedir.

Görüntülemeyi sağlamak üzere bir ışık kaynağından çıkan ışık fiberoptik veya sıvı tipi kablolarla taşınarak eklemin içini aydınlatılmaktadır. 300-350 watt gücünde tungsten,halogen veya xenon içeren ışık kaynakları günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Eklem içerisine aktarılan ışığın kalitesi ve yoğunluğu ışık kablosunun uzunluğu ve hasar görmüş olup olmamasından etkilenmektedir.

Video sisteminin ana parçaları ise kamera, video kontrol ünitesi ve monitördür. Dijital video sistemleri görüntünün işlenmesi, fotoğraf veya video kaydı yapılabilmesine olanak sağlar. Kamera boyutlarının küçülmesi, çözünürlüklerinin artması ve HD (high-definition) teknolojisi sayesinde artroskopik görüntülerin kalitesi belirgin olarak artmıştır.

Sıvı pompası

            Eklemin distansiyonunu ve debrisin atılmasını sağlayarak görüntülemeyi kolaylaştıran sıvı irrigasyonu artroskopi için gereklidir. Eklem distansiyonu yerçekimi veya mekanik pompalar ile oluşturulabilen irigasyon sıvısının hidrostatik basıncı ile sağlanır. İrrigasyon solusyonunun eklem seviyesinden yaklaşık her 25 cm lik yükseltilmesi eklemde 22mmHg basınç artışı yaratır. Genellikle eklemden 1 metre yükseğe asılan sıvı ile 80-90 mmHg basınç sağlanır.Puarlı Y pompa setleri ile manuel olarak da basınç arttırılabilir. Artroskopik pompa sistemlerinin kullanılmasıyla akış hızı ve eklem içindeki hidrostatik basıcın daha yakın kontrolu sağlanabilir. Artroskopi sırasında ekleme giren ve çıkan sıvının dengelenmesi büyük önem taşımaktadır. Daha yüksek basınç daha geniş eklem, daha fazla hareket alanı ve daha düşük kanama ile çalışma imkanı sağlar ancak fazla sıvının dokulara ekstravazasyonu sonucu kompartman sendromu gibi ciddi sonuçlar da doğurabilir. İrrigasyon sıvısı olarak serum fizyolojik veya ringer laktat kullanılabilir. Serum fizyolojiğin proteoglikan sentezini azalttığı ve ringer laktatın menisküs ve eklem yüzeyine daha az hasar verdiğini gösteren çalışmaların yanında, irrigasyon sıvısına 1mg/lt epinefrin eklenmesinin kanamayı azaltarak daha iyi görüntüleme sağladığını gösteren çalışmalar da mevcuttur. İrrigasyon sıvısının vücut sıcaklığında verilmesi ile kıkırdak hasarının azaltılabileceği ve kamera önündeki buharlaşmanın azaltılabileceği de belirtilmektedir.

Artroskopik El Aletleri

Artroskopide problar, makaslar, yakalayıcı forsepsler (grasper), bıçaklar, sütür geçiriciler, motorlu traşlayıcı aletler, radiofrekans aletleri gibi birçok el aleti kullanılmaktadır. Artroskopi için gerekli el aletleri cerrahın tercihine, uygulanan prosedüre ve uygulandığı ekleme göre çeşitlilik göstermektedir.

Prob (çengel)

Gerek tanısal gerekse tedavi amaçlı artroskopinin artroskopun kendisinin ardından  en önemli ikinci aleti kuşkusuz probdur. “Artrsokopistin parmağının uzantısı” olarak bilinen prob en önemli muayene aletidir. Temel amacı palpasyon ile yumuşak dokuların durumunun değerlendirilmesi ve kıkırdak hasarı, menisküs ve ön çapraz bağ yırtıkları gibi birçok patolojinin ortaya konmasıdır. Problar genel olarak 90 derece açıyla 4mm lik bir künt uç kısım ile sonlanırlar. Belli ve sabit bir uzunluğa sahip olması sayesinde eklem içerisindeki yapıların boyutu, derinliği ve mesafesi hakkında fikir sahibi olunmasını sağlar. Problar ayrıca triangulasyonun öğrenilmesi, cerrahi planlama ve eklemiçi yapıların mobilizasyonunda yararlı aletlerdir.

Koparıcı- kesici (basket) forsepsler

            Koparıcı- kesici forsepsler genellikle menissektomi gibi eklemiçi yapıların kesilerek çıkarılmasında kullanılan aletlerdir. Ortasında çıkarılan parçanın eklem içerisine serbestçe düşmesini sağlayan bir açıklığı vardır ve bu sayede her seferinde forsepsi eklemden çıkarma ihtiyacı olmadan işleme devam etme olanağı sağlar. Boyutları 3 ile 5 mm arasında değişen kesici forsepslerin sağa, sola, yukarı, aşağı açılı ve düz seçenekleri mevcuttur. Sağa ve sola 30,45 ve 90 derece açılı forsepsler ile menisküsün anterior kısmına ulaşmak daha kolayken; yukarı ve aşağı 15 derece açılı forsepsler menisküslerin posterior bölümünün tutulabilmesine izin verir. Bazı kesici forsepslerin dokuların kayamasını engelemek amacıyla kancalı uç kısımları vardır. Bu el aletleri kullanılırken ağızlarının fazla açılarak çok geniş parçalar koparılması aletin eklem yerlerine hasar verebileceğinden bu aletler ile küçük yumuşak doku parçalarının eksize edilmesi önerilmektedir.

Yakalayıcı (grasper) forsepsler

            Yakalayıcı (grasper) forsepsler eklem içi materyallerin tutulması ve çekilmesinde kullanılırlar. Her iki ucundan veya tek çenesiyle yakalayan forsepsler bulunmaktadır. Osteokondral parçalar gibi daha büyük intraartiküler yapıların yakalanmasında her iki çenesi hareketli olan forsepsler daha uygundur.

Makaslar

            Düz veya eğri uçlu, farklı boylarda çeşitli artroskopik makas tipleri mevcuttur. Açılı uçlu makaslar kesme sırasında dokuları makastan uzağa ittirmediklerinden düz uçlulara göre daha kolay kullanılırlar.

Bıçaklar

            Farklı şekil ve boyları bulunan tek kullanımlık artroskopik bıçaklar ekleme giriş ve çıkışı esnasında dokuları korumak için mutlaka bir kanül aracılığıyla kullanılmalıdır. Birçok artroskopik bıçak eklem içinde kırılması ihtimaline karşı kolay çıkarılabilmesi amacıyla manyetik olarak üretilmektedir.

Kanüller ve değiştirme çubukları

            Kullanılacakları eklemlere göre farklı uzunluk ve çaplarda birçok kanül ve değiştirme çubuğu bulunmaktadır. Kanüller kullanıldıkları portalden aletlerin rahatça sokulup çıkarılabilmesine ve düğüm atma gibi işlemler sırasında yumuşak dokuların araya girmesini engelemeye olanak sağlarlar. Değiştirme çubukları ise özellikle derin eklemlerde çalışırken yumuşak dokulardan eklemiçine uzanan doğrultuyu kaybetmeden kanül ve artroskopik kılıf gibi içi boş aletlerin gönderilmesini sağlarlar.

Motorlu kesici ve traşlayıcı el aletleri (shaver)

            İlk motorlu traşlayıcı el aleti 1975 yılında Dr.Lanny Johnson tarafından kullanılan patella traşlayıcısıdır. Teknolojinin gelişmesiyle birlikte artroskopik kesici ve traşlayıcı el aletleri, rutin artrsokopi uygulamalarında daha iyi görüntü sağlanması ve tedavi edici amaçlarla giderek daha sıklıkla kullanılmaktadır.

Motorlu kesici ve traşlayıcı el aletleri her ikisinde de eşleşen iki açıklığı bulunan, iç içe geçmiş iki silindirden oluşur. İçteki silindir diğerinin içerisinde döner ve açıklığının keskin kenarları sayesinde aspiratörle çekilen yumuşak dokuları keserek eklemin dışarısına alır. Aynı zamanda arkalarında bulunan aspiratör girişleri ile ayarlanabilen miktarda aspirasyon yapabilirler. İç ve dıştaki silindirlerin uç kısımlarının şekli ve boyutu traşlayıcı aletin gücünü belirlerler. Traşlayıcı el aletlerini kesici uç kısımlarına göre düz iç ve dış tüplüler, tırtıklı iç-düz dış tüplüler, tırtıklı iç ve dış tüplüler olamak üzere üçe ayırmak mümkündür. Daha büyük çaplı traşlayıcı aletler, daha geniş açıklıkları ile dokuların çıkarılmasını kolaylaştırırlar. Sıklıkla kullanılan motorlu traşlayıcı el aletlerinin çapları 3 ile 5.5 mm arasında değişmektedir, ancak daha küçük eklemler için 2mm lik seçenekleri de mevcuttur. Traşlayıcı el aletleri elle veya ayak pedalı ile kontrol edilerek saat yönüne, saat yönünün tersine veya heriki tarafa dönüşümlü olarak rotasyonu ve kesme hızı ayarlanabilir. Motorlu traşlayıcılar kullanıldıkları süre boyunca görüntüleme alanı içerisinde olmalı ve sağlıklı dokulara hasar vermesi önlenmelidir. Ayrıca motorlu traşlayıcılar kullanılırken eklemin sıvı çıkışının kapatılması sıvının ekleme geri akmasını önleyecektir.

Yumuşak dokuyu kesmek için tasarlanmış el aletleri 1800-2000 rpm dönüş hızında ve osilasyon modunda optimum çalışırlar. Daha yüksek dönüş hızlarında el aletinin ucundaki açıklık kapanacak ve yumuşak dokuların girişi için yerterli zaman kalmayacaktır, içteki kesici silindir yumuşak dokuları kesmek yerine ittirerek dolamaya başlayacaktır. Kemik rezeksiyonu için geliştirilen el aletleri ise 5000 rpm gibi yüksek devir hızlarında ve öne dönüş modunda en iyi sonuç verirler. “Burr” olarak adlandırılan bu kemik kesici aletler uç tiplerine göre silindirik veya top uçlu olarak ayrılırlar.

Hem enfeksiyon riski hem de uçlarının kullanımda hasar görerek küntleşmesi nedeniyle pek çok kesici ve traşlayıcı el aleti tek kullanımlık olarak üretilmektedir. Tekrar kullanılmak istenen kesici ve traşlayıcı el aletleri için vakalar arasında gluteraldehit; gün sonunda ise etilen oksid ile sterilizasyon uygulanabilir. Buna rağmen yapılan çalışmalarda resteril edilen tek kullanımlık kesici el aletlerinin yarıya yakınında saptanabilecek oranda protein tespit edilmiş; yine yarıdan fazlasında da kesici dişlerde gözle görünür hasar saptanmıştır.

Elektrokoter ve Radyofrekans Aletleri

            Elektrokoter ve radyofrekans aletleri yumuşak dokuların kesilmesi ve özellikle kanama kontrolü sağlanmasında büyük rol oynarlar. Elektrokoterler direkt çıkardıkları ısı aracılığıyla, radyofrekans (RF) aletleri ise yarattıkları yüksek frekanslı elektromanyetik akımın dokulardan geçerken oluşturduğu ısı sonucu dokular üzerindeki etkilerini gösterirler. Akımın aletin ucundan hastaya takılı bir pede aktarıldığı monopolar ve aletin ucundaki iki elektrod arasında akımın sağlandığı bipolar RF sistemleri artroskopik olarak kullanılmaktadır. RF aletlerinin dokular üzerindeki etkisi aktarılan ısı miktarına bağlıdır. Daha düşük ısılarda kollajenin denature olması sonucu yumuşak dokuların yaklaşık yarısı kadar küçülmesine neden olurken, daha yüksek ısılar kollajeni tamamen yok eder ve sıklıkla doku ablasyonu ve debridmanında kullanılırlar.